Razotkrivena epiziotomija - mitovi i istine!

12-10-2011

Predlažem da sada zajedno razmotrimo, u svjetlu rezultata novih istraživanja na tom području, koji su to najčešći razlozi u primjeni rutinske epiziotomije. Krajnji zaključak ostaje na Vama.

Prilikom poroda mogu se javiti napuknuća tkiva. Postoje tri stupnja napuknuća:

  • 1. stupanj je minimalno napuknuće međice, tj. tkiva i nije potrebno nikakvo posebno tretiranje osim dobre higijene;
  • 2. stupanj napuknuća – obično se lako zašije pod lokalnim anestetikom, u pravilu zarašćuje brzo i bez posljedica;
  • 3. stupanj napuknuća - mogu imati ozbiljne posljedice, zato bi ih trebao šivati opstetričar u opremljenoj bolnici, ali takva spontana napuknuća se javljaju vrlo rijetko (0,4 posto) (Dokument o prirodnom porodu WHO) U nekim literaturama sam našla podatke i o
  • 4. stupnju napuknuća, to je onaj najteži oblik i sa najtežim posljedicama, kada dolazi do procjepa sfinktera, rektuma itd.

 

“Tako ćete popucati da će vas jedva moći zašiti!”

Najveći argument za epiziotomiju jest da “štiti međicu od ozljeda”, a takva zaštita se postiže rezanjem međice, vezivnog tkiva i mišića. Jedna grupa opstetričara drži da spontane rasjekotine čine veću štetu, ali nova istraživanja dokazuju da su duboka napuknuća skoro isključivo nastavak, tj. posljedica epiziotomije. To ima i smisla.

Harrison je to opisao na slikovit način: “Pokušajte razmišljati o epiziotomiji ovako: ako držite komad tkanine i rastežete ga, s namjerom da ga potrgate na dva dijela, znate i sami koliki otpor stvara sama tkanina, i rijetko će puknuti. Ali ako napravite mali rez u sredini, rastezanjem ćete lako postići cilj. Vršenje epiziotomije je jednako tome, tako da ponekad dolazi čak i do rascjepa rektuma. Liječnici još uvijek raspravljaju o tome da li je taj “jasan” kirurški rez lakše tretirati, nasuprot puknuću koje nastaje bez rezanja. Moje iskustvo jest da je ta mala napuknuća koja se događaju bez epiziotomije lakše zašiti i manje su bolna za ženu. Epiziotomija, jednom napravljena i “zakrpana”, mnogo je lošija i izvor je mnogo veće boli u razdoblju poslije poroda.” (Harrisnon 1982:97)  

Poznate su izjave i mnogih drugih opstetričara koji potvrđuju da “nisu nikad imali napuknuća 3. i 4. stupnja kroz sfinkter ili rektum ukoliko nisu radili epiziotomiju.” To je potvrđeno i u paralelnom istraživanju o bolničkim i kućnim porodima, gdje se epiziotomija izvodila devet puta više u bolničkim porodima, praćena sa devet puta učestalijim i ozbiljnijim povredama međice (3. i 4. stupnja).

Drugo istraživanje na 241 prvorotki koje su rađale u bolnici, pokazuje da je omjer dubokih napuknuća bio najniži (0.9 posto) kod žena bez epiziotomije i koje nisu bile ograničene na ležeći položaj; najveći postotak dubokih napuknuća (27.9 posto) bio je kod žena koje su rađale u stremenu i sa epiziotomijom. (Borgatta et al. 1989:295) To dokazuje da i položaj u kojem žene rađaju ima velikog utjecaja na učestalost spontanih puknuća.

Istina jest da je epiziotomija rijetko kada potrebna kada žena rađa u poduprtom čučećem položaju. Taj položaj osigurava maksimalan pelvični pritisak, optimalnu opuštenost mišića, veliko širenje perineuma i minimalno mišićno naprezanje. On je također najbolja prevencija protiv ozbiljnih razdiranja perineuma. Kada žena leži na leđima, s nogama u stremenu i pokušava istiskivati protiv sile teže, vjerojatno će početi razdiranje u dubokom tkivu ispod površine koze. Međutim, u poduprtom čučećem položaju, bilo kakvo razdiranje će obično biti površinsko i brzo će zacijeliti. (Michel Odent)

 

Zarastanje rane i mogućnost infekcije

Epiziotomija, kao i svaka druga kirurška intervencija, ima svoje rizike: gubitak krvi, loše zarastanje rane i infekcija. Takve su infekcije jako bolne. Šavovi se moraju skinuti da bi se rana prirodno drenirala, a onda je ponovo zašiti. Učestalost infekcija zbog epiziotomije iznosi 3 posto. (Thacker i Banta 1983)

Štoviše, postoje dvije vrlo rijetke gangrenozne infekcije (nekrotična upala fascie, klostridijalna mionekroza) koje su smrtonosne, a žene koje uspiju preživjeti ostaju osakaćene. Iako su te infekcije rijetke, one su ipak značajan uzrok smrtnosti porodilja. Između 1969. i 1976. te su infekcije uzrokovale smrtnost u 27 posto slučajeva (3/11); ispitivanje je rađeno u Kaliforniji. (Kern County; Ewing, Smale i Eliot 1979.). Budući da su sve smrtnosti nastupile kod zdravih žena koje nisu imale komplikacije u porodu, možemo reći da je uzrok smrti bila doslovno – epiziotomija!

Ako žena nema epiziotomiju, vjerojatno će imati mala napuknuća, i vrlo rijetko će ta napuknuća, čak i ona najveća, biti gora od epiziotomije. Niti jedno istraživanje nije uspjelo dokazati da epiziotomija smanjuje učestalost napuknuća 3. i 4. stupnja, ali mnoga su dokazala da je medijalna (središnja) epiziotomija usko povezana sa dubokim rasjekotinama. (Am J Obstet Gynecol 1989;160:1027-1030.)

U vezi zarastanja rane, dokazano je upravo bolje zarastanje perinealnog područja kod žena bez epiziotomije, nasuprot onima sa njom. Istraživanje je obuhvatilo broj od 181 žena sa epiziotomijom, i 186 žena bez epiziotomije (stupanj epiziotomije 49 posto), uspoređujući perinealno zarastanje u periodu od 1-2 tjedna poslije poroda. Sve ispitanice su imale spontane porode i bez komplikacija. Samo 2 posto žena u grupi bez epiziotomije, imale su napuknuća 3. stupnja, nasuprot drugoj grupi gdje su iznosila 15 posto (3. i 4. stupnja). U grupi žena bez epiziotomije bilo je 53 posto porodilja sa potpuno neoštećenom međicom! Niti jedna od četiri napuknuća 3. stupnja (bez epiziotomije) nisu duže zarastala, nasuprot 18.5 posto tj. 27 napuknuća 3. i 4. stupnja (sa epiziotomijom). Tim je istraživanjem dokazano da epiziotomija povećava rizik od infekcije, uključujući i smrtonosnu infekciju, uzrokuje kratkotrajnu i dugotrajnu bol i dispareuniju (bol prilikom spolnog odnosa), te da uzrokuje “značajan” gubitak krvi.. (M. McGuiness, K. Norr, K. Nacion, Comparison between different perineal outcomes on tissue healing; Nurse Midwifery 1991.)

 

Prevencija od prolapsa uterusa, inkontinencije i sl.

Smatra se da zbog prevelikog rastezanja mišića dna zdjelice tokom poroda, dolazi do njihovog kasnijeg opuštanja, što prouzrokuje nemogućnost kontroliranog zadržavanja mokraće i ispadanja maternice. Međutim, starije žene, koje su morale na plastičnu (korektivnu) operaciju zbog gore navedenih razloga, su sve imale veliku epiziotomiju. U svakom slučaju, epiziotomija se radi tek onda kad je glava djeteta spremna da se rodi. Do tog trenutka su mišići dna zdjelice već potpuno rastegnuti. Nikada nitko nije uspio objasniti kako se rezanjem mišića i njegovim ponovnim spajanjem, može povećati njegova snaga. (Lobb, Duthie i Cooke 1986.)

Michel Odent o tome piše sljedeće: “Konvencionalni opstetričari pokušali su na sve načine opravdati svoju praksu. Oni tvrde da epiziotomija reducira vjerojatnost budućeg prolapsiranja uterusa, iako nema znanstvenog dokaza za tu hipotezu. U mojoj kirurškoj praksi, otkrio sam da je vjerojatnije da će se prolapsiranje uterusa pojaviti kada liječnici umjetno ubrzavaju trudove, vise opterećujući mišiće, ili porađaju kliještima, što zaista može ozlijediti mišiće. Činjenica je da je epizotomija rutinska i da se uglavnom obavlja bez razloga. To još više frustrira kada saznamo da ženi tjednima može stvarati bol i seksualne probleme. Takve komplikacije se ne pojavljuju često nakon prirodnog razdiranja koje zacjeljuje daleko brže nego epizotomija.”

Prevencija moždanog oštećenja novorođenčeta

Ovo je vjerojatno najapsurdniji princip, kojim se tvrdilo da do oštećenja mozga novorođenčeta dolazi zbog “pritiska glave na perineum”. Međica žene je mekano i elastično tkivo, a ne beton. Nitko još nije dokazao da epiziotomija štiti neurološki status novorođenčeta, pa čak niti onih s najmanjom porođajnom težinom, kao i prijevremeno rođenih. (Duthie i Cooke 1990.)

Rezultati novih istraživanja upućuju da rutinska epiziotomija ima malo, ili nimalo blagotvornih efekata, na rođenje novorođenčadi sa malom  (manje od 2500g) ili vrlo malom porođajnom težinom (manje od 1500g), te na nedonoščad. Jedna od dviju tvrdnji o epiziotomiji i njenom zaštitnom efektu, jest smanjenje pritiska na glavu novorođenčeta. Međutim, da bi se to postiglo, epiziotomija bi trebala biti napravljena prije nego glava rastegne međicu. Druga tvrdnja jest skraćivanje drugog porođajnog doba. Međutim, duljina drugog porođajnog doba nije u dosljednoj korelaciji sa samim trenutkom rađanja. (Is routine episiotomy beneficial in the LBW delivery?, Gynaecol Obstet 1990.) 

Pretpostavka da epiziotomija štiti fetus od oštećenja je nedokazana pretpostavka liječnika, koji time otkrivaju svoje duboko usađeno vjerovanje da je fetus, njihov produkt, u opasnosti od slabo funkcionalnog porođajnog aparata majke.

 

Pogledajte nastavak priče o epiziotomiji u našem tekstu Razotkrivena epiziotomija: Kada je epiziotomija opravdana?

Tekst pripremila: Emy De Bombol