Prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja kod prvog specijalističkog pregleda

12-10-2011

Bitne značajke termina "prvi specijalistički pregled":

• radi se o prvom specijalističkom pregledu za određenu dijagnozu bolesti
• prvi specijalistički pregled ne obuhvaća pretrage ili dijagnostičke postupke 

Obveza izabranog doktora

Izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite obvezan je osiguranu osobu radi prvog specijalističkog pregleda uputiti u ugovornu zdravstvenu ustanovu odnosno kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse koja je najbliža mjestu njenog prebivališta odnosno boravka, a koji mogu provesti traženi prvi specijalistički pregled.

Obveza osigurane osobe

Kada osiguranu osobu izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite za određenu dijagnozu uputi na prvi specijalistički pregled u određenu ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno ugovornom zdravstvenom radniku privatne prakse, ona je obvezna, radi obavljanja navedenog pregleda, javiti se ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili zdravstvenom radniku privatne prakse kamo ju je uputio izabrani doktor.

Uputnica za obavljanje specijalističkog pregleda vrijedi 30 dana, a osigurana osoba obvezna je u tom roku javiti se ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno ugovornom zdravstvenom radniku privatne prakse kod kojih je upućena.

Obveza ugovornog subjekta Zavoda

Ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse kojima je osigurana osoba upućena na prvi specijalistički pregled, obvezni su joj omogućiti obavljanje tog pregleda u krajnjem roku od 30 dana od dana kada im se osigurana osoba prvi puta javila sa uputnicom izabranog doktora.

Ako ugovorni subjekt nije u mogućnosti obaviti potreban prvi specijalistički pregled odmah dužan je na uputnicu upisati datum kada će osiguranu osobu primiti na prvi specijalistički pregled, a koji mora biti unutar roka od 30 dana od dana prvog javljanja osigurane osobe. 

Nemogućnost obavljanja prvog specijalističkog pregleda kod ugovornog subjekta Zavoda u roku od 30 dana

Ako ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse ne omoguće osiguranoj osobi obavljanje prvog specijalističkog pregleda odmah, odnosno u roku od 30 dana obvezni su na uputnici naznačiti:

• datum kada im se osigurana osoba prvi puta javila te
• da joj nisu omogućili obavljanje potrebnog pregleda, odnosno da joj obavljanje pregleda neće moći omogućiti u roku od 30 dana od kada im se osoba prvi puta javila.

Navedenu naznaku na uputnici obvezni su ovjeriti potpisom odgovorne osobe i pečatom ustanove, odnosno ordinacije.

Obavljanje prvog specijalističkog pregleda kod neugovornog subjekta Zavoda

Osigurana osoba ima pravo prvi specijalistički pregled obaviti u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod neugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse pod uvjetom:

• da se u roku od 30 dana od dana izdavanja uputnice javila u ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno kod ugovornog zdravstveni radnika privatne prakse kojemu ju je uputio izabrani doktor
• da joj ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno kod ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse kod kojih je upućena nisu omogućili obavljanje prvog specijalističkog pregleda u roku od 30 dana od dana kada im se prvi puta javila, što su obvezni naznačiti na uputnici.

Zahtjev za povrat troškova

Zahtjev za povrat troškova prvog specijalističkog pregleda obavljenog kod neugovornog subjekta, osigurana osoba podnosi, ako su ispunjeni svi propisani uvjeti, u pisanom obliku, područnom uredu Zavoda nadležnom prema mjestu njezinog prebivališta, odnosno boravka.

Zahtjevu se obvezno prilaže:

• uputnica koja obvezno mora sadržavati:

    - datum prvog javljanja u ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse

    - napomenu ustanove, odnosno ordinacije privatne prakse da osiguranoj osobi nije obavljen prvi specijalistički pregled, odnosno da joj neće biti proveden u roku 30 dana od datuma prvog javljanja

    - potpis odgovorne osobe i pečat ustanove, odnosno ordinacije privatne prakse

• medicinska dokumentacija, te
• original računa za obavljenu zdravstvenu zaštitu u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod neugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse koji obvezno mora sadržavati:

    - ime i prezime osigurane osobe

    - datum obavljenog traženog prvog specijalističkog pregleda

    - naziv prvog specijalističkog pregleda sa specifikacijom i cijenom

Važno: Budući da osigurana osoba svoje pravo na povrat troškova dokazuje upravo uputnicom iz koje mora biti vidljivo kad se je prvi puta javila ugovornom subjektu Zavoda radi prvog specijalističkog pregleda i da joj traženi pregled nije pružen u propisanom roku, osigurana osoba mora inzistirati na popunjavanju tih podataka od strane odgovorne osobe u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi odnosno kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse

 

Kada ne postoji osnova za naknadu troškova

• ako se osigurana osoba po vlastitom izboru obratila drugoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili drugom ugovornom zdravstvenom radniku privatne prakse, a ne kamo je upućena od strane izabranog doktora
• ako se u postupku po podnesenom zahtjevu utvrdi da nisu ispunjeni svi propisani uvjeti (da se nije radilo o prvom specijalističkom pregledu, da se osigurana osoba nije prethodno obratila ugovornom subjektu Zavoda kome je upućena, da na uputnici nema naznačenog datuma prvog javljanja osigurane osobe ugovornom subjektu Zavoda, da na uputnici nema naznake da prvi specijalistički pregled ne može biti pružen u roku 30 dana i sl.)

 

Pripremila: Ivana Š.
Izvor: HZZO
Objavljeno: 07.06.2008.g.