Ostvarivanje zdravstvene zaštite

12-10-2011

Svaka osoba s osnovnim zdravstvenim osiguranjem ima pravo na zdravstvenu zaštitu i ostvaruje je putem primarne, specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite s odgovarajućom medicinskom rehabilitacijom.

Osim navedenog, osigurana osoba ima pravo u skladu s općim aktom Zavoda i na:

• ortopedska i druga pomagala,
• stomatološko-protetsku pomoć i stomatološko-protetske nadomjeske,
• lijekove s Liste lijekova Zavoda,
• korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu na teret sredstava Zavoda na osnovi važeće iskaznice, odnosno, na osnovi ovjerene kopije prijave na osnovno zdravstveno osiguranje.

Obvezna je sudjelovati u pokriću razlike do pune vrijednosti prava na zdravstvenu zaštitu (participacija) ako te obveze nije oslobođena prema odredbama Zakona i propisa donesenog na osnovi toga Zakona, što dokazuje ispravom koju izdaje Zavod.

Za osiguranu osobu koja je osigurana na dopunsko zdravstveno osiguranje, obvezu plaćanja participacije preuzima dopunsko zdravstveno osiguranje.

Participaciju naplaćuje ugovorna zdravstvena ustanova, ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse, odnosno ugovorni isporučitelj, a u slučaju korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu, na osnovi općeg akta Zavoda, nadležna služba Zavoda.

Ugovorna zdravstvena ustanova, ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse, odnosno, ugovorni isporučitelj, obvezni su osiguranoj osobi Zavoda, prilikom naplate participacije, izdati potvrdu koja obvezno sadrži najmanje sljedeće podatke:

• naziv zdravstvene ustanove, ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, odnosno ugovornog isporučitelja,
• ime i prezime osigurane osobe,
• broj osigurane osobe,
• naziv i šifru postupka,
• datum pružene zdravstvene zaštite,
• naplaćeni iznos participacije,
• pečat, te potpis odgovorne osobe.

Kada ugovorna zdravstvena ustanova ili ugovorni zdravstveni radnik nisu u mogućnosti pružiti osiguranoj osobi potrebnu zdravstvenu zaštitu, obvezni su poduzeti sve mjere u svrhu pružanja hitne medicinske pomoći i upućivanja osigurane osobe u najbližu ugovornu zdravstvenu ustanovu koja je u mogućnosti osiguranoj osobi pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu.

Osoba koja ima osnovno zdravstveno osiguranje, ali je zdravstvenu zaštitu ostvarila mimo propisa koji uređuju ta područja (Zakon o zdravstvenom osiguranju, Pravilnik...), obvezna je u cijelosti snositi troškove pružene zdravstvene zaštite.

Iznimno od navedenog, osigurana osoba kojoj je u zdravstvenoj ustanovi ili ordinaciji liječnika privatne prakse, s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, pružena zdravstvena zaštita u hitnom slučaju, ima pravo na osnovi osobno podnijetog zahtjeva, uz suglasnost liječničkog povjerenstva Zavoda, na povrat plaćenih troškova za tu zdravstvenu zaštitu, ali najviše u visini vrijednosti zdravstvenog standarda utvrđenog Zakonom, drugim propisima, odnosno općim aktom Zavoda.

Osigurana osoba kojoj je ugovorna zdravstvena ustanova, ugovorni zdravstveni radnik, odnosno ugovorni isporučitelj neopravdano:

• naplatio zdravstvenu uslugu,
• odbio pružiti zdravstvenu zaštitu uvjetujući potonju prethodnom kupnjom ugradbenih, odnosno potrošnih materijala ili lijekova s Liste lijekova Zavoda,
• odbio propisati na recept lijek s Liste lijekova Zavoda,
• naplatio u cijelosti ili djelomično odobreno ortopedsko ili drugo pomagalo, a koji su za osiguranu osobu bili medicinski indicirani,

ima pravo na povrat tih troškova ako se u postupku pri nadležnom područnom uredu Zavoda pokrenutom na njezin zahtjev utvrdi da se radi o korištenju zdravstvene zaštite iz osnovnog zdravstvenog osiguranja.

Prilikom podnošenja zahtjeva za povrat sredstava, osigurana osoba dužna je priložiti medicinsku dokumentaciju te original osobnog računa za plaćenu zdravstvenu uslugu, odnosno plaćeni lijek, ugradbeni ili potrošni materijal, te ortopedsko ili drugo pomagalo.

 

Pripremila: Ivana Š.

Izvor: www.hzzo-net.hr

Objavljeno:01.04.2005.