Dr. Robbie Davis-Floyd: Tehnokratska, humanistička i holistička paradigma porođaja - prvi dio

12-10-2011

 

Sažetak:

Ovaj članak opisuje tri modela zdravstvene skrbi koji snažno utječu na suvremeno porodništvo, posebice na Zapadu, no sve su prisutniji i u drugim zemljama svijeta. To su tehnokratski, humanistički i holistički model medicine. Osnovna je razlika između ta tri modela u njihovoj definiciji tijela i njegove povezanosti s umom, a time i u njihovom pristupu zdravstvenoj skrbi.

Tehnokratski model naglašava odvojenost uma i tijela te vidi tijelo kao stroj. Humanistički model naglašava povezanost uma i tijela i definira tijelo kao organizam. Holistički model inzistira na cjelovitosti tijela, uma i duha te definira tijelo kao energetsko polje u stalnom međudjelovanju s drugim energetskim poljima. Temeljem višegodišnjih istraživanja suvremenog porodništva, ponajviše kroz razgovore s liječnicima, primaljama, medicinskim sestrama i majkama, ovaj članak nastoji opisati dvanaest načela svakog od navedenih modela, kako se ona očituju u suvremenoj opstetričkoj i zdravstvenoj skrbi, te istaknuti njihove buduće implikacije. Autorica smatra da bi se kombiniranjem elemenata svih triju modela dobila mogućnost za stvaranje najučinkovitijeg opstetričkog sustava.

 

Tehnokratski model medicine

Način na koji društvo doživljava i upotrebljava tehnologiju odražava njegove vrijednosti i sustav vjerovanja. Unatoč pretenzijama da bude rigorozno znanstven, zapadni medicinski sustav je manje temeljen na znanosti, a više na širem kulturnom kontekstu. Kao i svi sustavi zdravstvene skrbi, on utjelovljuje sklonosti i vjerovanja društva koje ga je stvorilo. Temeljni sustav vrijednosti zapadnog društva izrazito je usmjeren prema znanosti, visokoj tehnologiji, ekonomskom profitu i patrijarhalno vođenim institucijama (Davis-Floyd 1992.). Naš medicinski sustav odražava taj temeljni sustav vrijednosti. Njegovi uspjesi temelje se na znanosti, izvršavaju se pomoću tehnologije i provode se putem velikih institucija upravljanih patrijarhalnim ideologijama, u ekonomskom kontekstu vođenom profitom. Među tim temeljnim vrijednostima, kako u medicini, tako i u širem društvu, tehnologija je vrhovni vladar. Već je preko dvadeset godina jasno da većina rutinskih porodničarskih postupaka ima malo ili nimalo znanstvenih uporišta koja bi ih opravdala.

Obavljaju se rutinski, ne zato što znanstveno imaju smisla, već zato što imaju smisla s kulturološkog stanovišta. Kako ćemo vidjeti u nastavku, one su primjer nekih temeljnih aspekata tehnokratskog života.

 

Dvanaest načela tehnokratskog modela

(1) Odvojenost uma i tijela

(2) Tijelo kao stroj

Glavna značajka tehnokratskog modela medicine je odvojenost. Načelo odvojenosti kaže da se stvari mogu bolje razumjeti izvan svog konteksta, odnosno odvojeno od povezanih objekata ili osoba. Tehnomedicina neprestano rastavlja osobu na sastavne dijelove, proces reprodukcije na elemente koji ga tvore, a doživljaj porođaja od tijeka života. No prije svega, ona odvaja ljudsko tijelo od ljudskog uma. Tijelo predstavlja duboki konceptualni paradoks našem društvu, jer je ono istovremeno kreacija prirode i fokus kulture. Kako možemo biti odvojeni od prirode kad smo dio nje?

Descartes, Bacon i drugi lijepo su riješili ovaj problem, kad su u 17. stoljeću osmislili filozofiju odvojenosti uma i tijela, na kojoj se temelji metafora tijela kao stroja. Ova ideja značila je da vrhovna kulturna esencija (srž) čovjeka, njegov um, kao i njegova vrhovna duhovna esencija, njegova duša, mogu ostati netaknuti, dok tijelo, kao samo dio mehaničke prirode, može biti odvojeno, proučavano i popravljano.

Ova metafora tijela kao stroja mogla je sama po sebi biti egalistička, ali zapadne zemlje u industrijskom razvoju bile su patrijarhalna društva u kojima je muškarac bio u središtu. Tako je muško tijelo, medicinski gledano, prototip ispravnog funkcioniranja tijela-stroja. Žensko tijelo, koje se razlikovalo od muškog kao standarda, gledalo se kao manjkavo u svojoj suštini te opasno pod utjecajem prirode, pa je zbog njegove nepredvidivosti smatrano da mu je potrebna stalna manipulacija od strane čovjeka (Merchant 1983.; Davis-Floyd 1992.). Kao rezultat, unatoč sve većem prihvaćanju porođaja kao mehaničkog procesa, kao i svih ostalih tjelesnih procesa, počelo se promatrati porođaj kao nesavršen proces kojem se ne može vjerovati, te je metafora ženskog tijela kao defektnog stroja postupno postala filozofski temelj modernog porodništva.

Nadalje, kako je tvornička proizvodnja stvari postala središnja organizacijska metafora društvenog života, postala je i dominantna metafora za porođaj. Rodilište je postalo tvornica, tijelo rodilje postalo je stroj, a dijete je postalo proizvod industrijskog manufakturnog procesa. Porodničari su tako poticani da razviju alate i tehnologije za manipulaciju i poboljšanje procesa rađanja koji je sam po sebi manjkav, te učine porođaj sličan proizvodnji na traci.

 

(3) Pacijent kao objekt

(4) Otuđivanje zdravstvenog djelatnika od pacijenta

Tretiranjem ljudskog tijela kao stroja i definiranjem tijela-stroja pravim objektom medicinskog tretmana tehnomedicinari se oslobađaju svakog osjećaja odgovornosti za pacijentov um ili duh. Tako zdravstveni djelatnici često ne vide potrebu za ostvarivanjem osobnog kontakta s individuom koja prebiva u tom tijelu-stroju, već radije razmišljaju i razgovaraju o pacijentu kao o «C-sekciji u 112.» Jordan (1993.) pokazuje kako ova tendencija da se pacijent objektificira može prerasti u odbijanje da se diskutiraju detalji slučaja s osobom koja ga utjelovljuje. Ovakvo otuđivanje od pacijenata često je dio obuke liječnika tijekom školovanja. Uči ih se da se zaštite isključivanjem osjećaja. Logično slijedi da nema razloga uopće se baviti pacijentovim osjećajima i da je poželjno zaštititi vlastite osjećaje od boli koju bi uzrokovala prevelika briga. Tehnokratski liječnici ne vole duge razgovore s pacijentima, već preferiraju kratke preglede. Iako je dobro poznato da su dodir i briga snažni čimbenici koji mogu pozitivno utjecati i na ženin doživljaj i na ishod porođaja, rijetko se vidi porodničar koji tijekom poroda ženu drži za ruku ili je zaštitnički zagrli.

 

(5) Dijagnoza i liječenje odvijaju se izvana prema unutra

Većina strojeva, kad se pokvare, ne popravljaju sami sebe iznutra; treba ih popraviti izvana, odnosno treba ih popraviti netko drugi. Tako u tehnomedicini slijedi da je potrebno dijagnosticirati probleme, izliječiti bolesti i izvana popraviti ono što dobro ne funkcionira. Najvrednija informacija je ona koja dolazi od visokotehnoloških dijagnostičkih uređaja koji se danas smatraju ključnim za dobru zdravstvenu skrb. Takve dijagnostičke tehnologije prate skrb tijekom trudnoće i porođaja, od ultrazvuka u ranoj trudnoći do elektronskog praćenja djeteta tijekom porođaja. Tretman također dolazi izvana – kad se porođaj uspori, prokida se vodenjak, a pitocin se ubrizga u venu kako bi se porođaj ubrzao. Kad se čini da je beba zapela, izvlači se porodničkim kliještama ili se porođaj završava upotrebom skalpela. Rutinsko otvaranje venskog puta ženama tijekom poroda dobar je primjer masovnog pretjeranog korištenja pristupa izvana prema unutra. Postoji mnogo znanstvenih dokaza (Enkin et al. 2000.; Goer 1995., 1999.; Rooks 1997.) koji pokazuju da je za ženu puno zdravije da jede i pije tijekom porođaja. Igla u veni predstavlja snažnu simboličku izjavu – to je pupčana vrpca s bolnicom. Ona postavlja žene u ovisnički odnos prema instituciji – ženin život ovisi o instituciji, kao što život djeteta u maternici ovisi o majci. (Davis-Floyd 1992.).

Venski put možemo gledati i kao savršeni simbolični izraz života u tehnokraciji. Svi smo pupkovinom vezani za institucije te kroz njih za društvo. Kao što igla probija venu i tekućina prolazi venskim putom, tako u naše domove ulazi voda, kanalizacija, telefon, električne žice. Simbolički, igla u veni je izraz spajanja nas samih s tehnologijama koje smo stvorili. «Kiborg (Cyborg)» je kibernetski organizam, spoj čovjeka i stroja. U kulturnoj areni reprodukcije, mi ubrzavamo tempo naše vlastite «kiborgifikacije» (vidi Davis-Floyd and Dumit 1998.).

 

(6) Hijerarhijska organizacija

(7) Standardizacija skrbi

Tehnokracija je, kao i njezin industrijski prethodnik, hijerarhijski organizirano društvo. Izraz tehnokracija podrazumijeva korištenje ideologije tehnološkog napretka kao izvora političke moći (Reynolds, 1991.). Ona izražava ne samo tehnološku, već i hijerarhijsku, birokratsku i autokratsku dimenziju ovog kulturno dominantnog modela stvarnosti. Iako mnoga poduzeća pokušavaju promijeniti paradigmu transformirajući se u «organizacijske mreže» ili «vodoravne korporacije», zdravstveni sustav ostaje vjeran svojoj ulozi društvenog mikrokozmosa, rigidno hijerarhijski u smislu moći liječnika kao grupe, naglaska na specijalističku skrb u odnosu na primarnu, te podređivanja potreba pojedinaca standardiziranoj institucionalnoj praksi i rutini.

Standardizacija bolničkih porođaja dramatično je vidljiva u većini modernih bolnica. Po ulasku u bolnicu rodilja se prevozi kolicima u sobu za pripremu. Uzima joj se odjeća, traži se od nje da obuče bolničku spavaćicu te se obavlja vaginalni pregled. Pristup hrani joj je ograničen ili zabranjen, a u venu joj se uvodi igla. Pričvršćuje joj se vanjski fetalni monitor koji prati jačinu trudova i otkucaje djetetova srca. Povremeno se vaginalnim pregledima provjerava napredovanje porođaja. Svi ovi postupci se u većini modernih bolnica obavljaju rutinski bez znanstvenog opravdanja (Enkin et al. 2000.; Goer 1995., 1999.; Rooks 1997.).

Kako se bliži trenutak porođaja, djelovanje na ženi se intenzivira, premješta ju se u rađaonu, postavlja se u položaj litotomije, pokriva sterilnim plahtama, dezinficira antiseptikom, i obavlja se epiziotomija. Nakon porođaja, daje joj se na kratko dijete, posteljica se porađa ako sama brzo ne izađe, šiva se rez od epiziotomije, te konačno slijedi čišćenje i premještanje do bolničkog kreveta. Porod može i završiti carskim rezom. U zemljama kao što su Brazil i Meksiko, čini se da ova operacija sve više postaje rutinom (Castro 2001.; Potter et al. 2001.).

Naravno, postoje mnoge varijacije na temu. Neki postupci koji su bili standardni u američkim bolnicama četrdesetih, pedesetih i šezdesetih, kao vezanje ruku, isključivanje očeva, brijanje i klistir, više se ne provode, iako su neki od tih postupaka i dalje uobičajeni u zemljama u razvoju. Druge veće promjene otada uključuju prisutnost očeva porođaju te budnost žena tijekom porođaja. Kada je moguće, mnoge se žene odlučuju da cijeli tijek porođaja i oporavka provedu u istoj sobi, gdje mogu nositi svoju odjeću, izbjeći postavljanje venskog puta i kretati se tijekom porođaja. No, unatoč ovim ustupcima potražnji korisnika za humanijim porođajem, glavni uzorak visokotehnološke intervencije uglavnom je i dalje prisutan. Većina današnjih bolnica traži barem periodički elektronski monitoring svih žena koje rađaju; često se daju analgetici, pitocin i epiduralna anestezija, a stope učestalosti carskog reza se povećavaju. Iako neki medicinski postupci otpadaju, pojačava se upotreba postupaka koji najsnažnije pokazuju ženinu ovisnost o znanosti i tehnologiji.

 

(7) Autoritet i odgovornost ima zdravstveni djelatnik, ne pacijent

U skladu sa svojom hijerarhijskom strukturom, tehnokratski model daje autoritet liječnicima, institucijama i njihovom osoblju. Očiti znakovi, kao što su titule i bijele kute, ukazuju na autoritet liječnika, koji može pojačati svoj status zadržavanjem informacija za sebe te upotrebom stručnog žargona koji pacijent ne može razumjeti. Kad je liječnik autoritet, pacijentu nedostaje odgovornost. Mnogi liječnici mogu vrlo lako prezentirati opciju kao rješenje, jednostavno odbijajući raspravljati o alternativama. U ovom scenariju, za pacijenta je najjednostavnije zanemariti osobne preferencije u korist liječnikovog izbora. U porođaju, jedan od najslikovitijih primjera liječnikovog izbora je položaj za operaciju (ležeći na leđima), koji je tako popularan među liječnicima, ne zato što je fiziološki smislen, već zato što im omogućuje da prate porođaje stojećki, s otvorenim prostorom za manevriranje. Znamo jako dobro da taj položaj komplicira porođaj, ali mnogi dobri fiziološki razlozi da se ženama dozvoli rađanje u uspravnim položajima (koji uključuju bolju opskrbu djeteta krvlju i kisikom, učinkovitije tiskanje, širi otvor zdjelice) manje su važni većini liječnika nego njihova udobnost, praktičnost i status. Na Zapadu, «gore» znači dobro, a «dolje» znači loše: osoba koja je «na vrhu» ima status i  moć,  i rijetko se toga odriče za dobrobit rodilje i djeteta. Prepuštanje autoriteta i odgovornosti liječnicima i bolnicama je mač s dvije oštrice. Iako medicinsko osoblje ima moć davanja naredbi pacijentima, uspostavljanja institucionalnih politika i procedura, ono može biti, i često jest, smatrano odgovornim za smrtne slučajeve i ishode koje nijedan smrtnik ne bi mogao spriječiti. Porast broja tužbi protiv porodničara u prošla dva desetljeća dokazuje da su građani okrenuli ovo načelo tehnokratskog modela protiv njegovih zagovornika.

 

(8) (Pre)Visoko vrednovanje znanosti i tehnologije

Javnost često pretpostavlja da su liječnici znanstvenici, ali većina studenata medicine dobiva vrlo slabu ili nikakvu obuku o metodama istraživanja i analize. Godine 1978. studija provedena od strane Officeof Technology Assessment of the United States Congress pokazala je da se «samo 10 – 20% svih postupaka koje se trenutno koriste u medicinskoj praksi pokazalo učinkovitim u kontroliranim istraživanjima». Devedesetih godina dvadesetog stoljeća još se uvijek rutinski koristilo preko polovice tehnika koje nisu dokazane rigoroznim testiranjem. Svejedno je moć tehnomedicinskog modela takva da će liječnici brzo prihvatiti procedure i tehnologije koje je podržavaju, a odbaciti one koje ne. Tako, dok je znanost previsoko vrednovana kao ideologija tehnokracije, stvarna znanstvena otkrića se često premalo vrednuju ili se ignoriraju.

Također, tehnologije koje dominiraju u medicinskim postupcima su one koje podržavaju etos «evolucije kroz tehnologiju» tehnokratskog modela, u kojem napredak znači razvoj sve sofisticiranijih uređaja. Kad liječnik upotrebljava alat koji je «niska tehnologija» kao stetoskop, on dodiruje pacijenticu, govori joj, sluša svojim vlastitim ušima ženine ili bebine otkucaje srca, interpretira zvukove svojim vlastitim osjetilima, te dolazi do dijagnoze koja dobrim dijelom ovisi o njegovim fizičkim osjetima. Kad isti liječnik koristi kompjuterizirani aksialni tomografski (CAT) skener ili elektronički fetalni monitor (EFM), samo je uređaj taj koji dodiruje i koji je u interakciji s pacijenticom tijekom postupka. Uloga liječnika je da interpretira mehanički dobivene rezultate, koji se smatraju objektivnijim i pouzdanijim nego njegova percepcija. Takve nove tehnologije obično predstavljaju njihovi prodavači, koji obično opisuju samo upotrebu u najboljim okolnostima i umanjuju bilo kakve štetne efekte. EFM je takav primjer (Kunisch 1989.). Njegovi proizvođači redovno su plaćali liječnicima putovanja na medicinske konferencije. Kad bi stigli do sala za sastanke vodili su ih EFM displayi (Wagner 1997.). Sada raširen u bolničkim porođajima, EFM nije pokazao bolje ishode, nego samo više troškove i veće stope carskog reza. Bez obzira na to, mnoge bolnice u Sjedinjenim Državama rutinski koriste ove uređaje u preko 80% porođaja. Brzo širenje i prihvaćanje nove tehnologije često ima više veze s njezinom simboličkom vrijednošću nego njezinom stvarnom učinkovitošću. Uređaji mogu hipnotizirati: «Pojačani fetalni srčani otkucaji zvuče kao galopirajući konji... i zvuk galopa i pogled na iglu koja iscrtava po papiru i napravi bip sa svakim otkucajem srca, djeluju hipnotički, često dajući iluziju da upravo uređaji održavaju bebine otkucaje srca.» (Harrison 1982:90).

Tako je snažna ta iluzija da su medicinske sestre s kojima je Davis-Floyd razgovarala, nerado otkopčavale majke s monitora u strahu da će bebino srce prestati kucati. Iako im razum govori da to nema smisla, emocionalno su pokolebane, pod utjecajem simbolične moći tih uređaja.

Kad su jednom prisutni uređaji kao EFM, CAT, PET (positron emission tomography) skeneri i stotine drugih, mora ih se i upotrebljavati, a svaka odluka da ih se ne upotrijebi počinje izgledati kao ispodstandardna skrb. To je stvarnost koja odražava financijsko i simboličko previsoko vrednovanje tehnologije u američkom zdravstvenom sustavu. Takvi uređaji služe moćnoj simboličkoj svrsi «unapređenja» zdravstvene skrbi u skladu s našim predodžbama evolucijskog napretka. Naša najnovija kulturna vrijednost je tijek ogromnih količina podataka kroz sofisticirane elektroničke sustave, što je upravo vrsta mogućnosti koje EFM pruža.

 

(9)    Agresivne intervencije s naglaskom na kratkoročne rezultate

(10) Smrt kao poraz

Od svitanja industrijske revolucije zapadno društvo nastojalo je dominirati i kontrolirati prirodu. Što smo više kontrolirali prirodu, uključujući i naša tijela, više smo se plašili aspekata prirode koje nismo mogli kontrolirati. To je dovelo do pojave fenomena kojeg je antropolog Peter C. Reynolds (1991.) nazvao «Dva udarca» tehnološke intervencije. Uzmite prirodni proces za kojeg se čini da mu je potreban popravak, recimo, rijeku u kojoj lososi svake godine plivaju uzvodno da bi se mrijestili.

Udarac 1: «Popravimo to» pomoću tehnologije – izgradimo branu i elektranu, čiji će nesretni nusproizvod biti da lososi više neće moći plivati do svojih mrjestilišta. Udarac 2: Popravimo problem uzrokovan tehnologijom pomoću dodatne tehnologije – izvadimo losose iz vode pomoću strojeva, neka se mrijeste i neka jajašca rastu u posudama, hranimo mlade pomoću složenog sustava cijevi, zatim ih prevezimo natrag do rijeke i pustimo ih nizvodno. Reynoldsov briljantni uvid je bio da, dok većina ljudi vidi Udarac 2 kao slučajni nusproizvod Udarca 1, dublja istina je da je Udarac 2 poanta. Mi na zapadu postali smo uvjereni da mijenjanje prirode poboljšava prirodne procese. Lakše ih je predvidjeti, lakše ih je kontrolirati, pa su zato sigurniji.

Nije teško vidjeti kako se ova «Dva udarca», uplitanje u prirodni proces i popravljanje, odnose na porođaj. Porođaj se čini kaotičnim, ne može ga se kontrolirati, pa je stoga opasan. Zato ga «poboljšavamo» tehnologijom. Najprije ga rastavimo na segmente. Onda kontroliramo svaki segment opstetričkim ekvivalentom brana i ustava (EFM, pitocin, lijekovi). Kada nesretni nusproizvod ove tehnološke rekonstrukcije porođaja bude patnja djeteta, u ovom sada disfunkcionalnom porođaju, mi spašavamo dijete s još tehnologije (epiziotomijom, forcepsom, carskim rezom), a onda si čestitamo na dobro obavljenom poslu, kao što si graditelji sustava za losose čestitaju na «spašavanju lososa».

Reynoldsova «Dva udarca» su snažna motivirajuća snaga u američkom društvu – tehnokratski imperativ. Taj poriv za popravljanjem prirode tehnologijom ima za svoj krajnji cilj osloboditi nas u potpunosti ograničenja prirode. Što smo sposobniji kontrolirati prirodu, uključujući naše tijelo, više se bojimo aspekata prirode koje ne možemo kontrolirati. Smrt postaje konačni pokazatelj poraza, dokaz da u stvari nismo uspjeli nadići ograničenja prirode i stoga najgori neprijatelj, kojeg treba poraziti po svaku cijenu. Postupci za spašavanje života djeteta niske porođajne težine, često primijenjeni bez poštovanja za njihovu kasniju kvalitetu života, visokotehnološke intervencije za terminalno bolesne, predstavljaju pokušaje održavanja slabašne niti života po svaku cijenu. U podlozi rutinske primjene tolikih nepotrebnih postupaka tijekom porođaja je zapravo strah od smrti.

Ovi postupci umiruju strahove dajući i zdravstvenim djelatnicima i rodiljama privid sigurnosti. Oni naizgled minimiziraju rizik, ali zapravo često stvaraju više problema nego što ih riješe.

 

Tehnomedicinska hegemonija:

(11) Sustav vođen profitom

(12) Netolerancija prema drugim modalitetima

Riječ «hegemonija» odnosi se na ideologiju dominirajuće grupe određenog društva. U multikulturalnom društvu kao što je to slučaj u Sjedinjenim Državama, u kasnom dvadesetom stoljeću, niti jedan skup ideja o medicini, religiji, ekonomiji ili bilo čemu drugome, ne dijele baš svi. Međutim, postoje ideologije koje su očito dominantne. U ekonomiji, hegemonistička ideologija je kapitalizam, a u zdravstvenoj skrbi, to je tehnomedicinski model. Kad je neka ideologija hegemonistička, sve ostale ideologije postaju «alternativne». Tako se, primjerice, primaljstvo, kiropraktika, homeopatija, naturopatija, akupunktura itd. smatraju alternativom alopatiji (klasičnoj medicini). I dok one dobivaju sve više poštovanja i sve se više koriste, tehnomedicina i dalje  postavlja standarde zdravstvene skrbi. Njezin hegemonistički status osigurava joj profitabilnost. Farmaceutske kompanije i medicinske tehnologije čine jednu od najprofitabilnijih industrija u SAD. 1993. godine provedeno je istraživanje među proizvođačima najprodavanijih lijekova na recept koje je pokazalo da je profitabilnost bila više nego pet puta veća od medijan stopa profitabilnosti za sve kompanije Fortune 500 iste godine (Pollack 1995.) Svaki sustav, medicinski, ekonomski, religiozni ili drugi, koji ostvari sociokulturnu  dominaciju, a onda postane rigidan, isključuje nove informacije i odbija inkorporirati kontradiktorne dokaze, predstavlja opasnost, kako za sebe, tako i za javnost kojoj služi. Takvi hegemonistički sustavi mogu imati koristi od frontalnih napada, jer im oni mogu pomoći da ostanu fleksibilni i prijemljivi za promjenjivu stvarnost promjenjivih vremena. U tom duhu prezentirana je ova analiza.

 

Nastavak slijedi...

Robbie Davis-Floyd PhD

Članak je objavljen u International Journal of Gynecology and Obstetrics,

Vol 75,Supplement No. 1, pp. S5-S23, November 2001.

 

Prijevod s engleskog TatjanaS
Objavljeno: 18. listopada 2010.