Dr. Michel Odent: Tisuću i jedan razlog da vam ponude carski rez (drugi dio)

12-10-2011

Dvojbene indikacije za carski rez

Dok su apsolutne indikacije za carski rez izuzetno rijetke, najčešći razlozi za izvođenje carskog reza u velikoj mjeri ovise o mnoštvu različitih faktora: osobnost, godine i iskustvo babice i liječnika, zakon države u kojoj žena rađa, bolnička pravila i trendovi, osobnost, životni standard, obiteljsko nasljeđe i krug prijatelja buduće majke, posljednja istraživanja objavljena u prestižnim medicinskim časopisima, istraživanja objavljena u medijima, informacije dobivene preko popularne web stranice itd. U tome leži razlog što postotak carskog reza značajno varira od porodničara do porodničara, od bolnice do bolnice i od države do države.

Ožiljak na maternici (najčešće od prethodnog carskog reza ) izrazit je primjer relativne i dvojbene indikacije za carski rez. Povećanje i smanjenje postotka učestalosti ove dvojbene indikacije sukladno je promjenama koje su se događale u povijesti rađanja. Danas je pozornost više usmjerena prema mogućnosti neobjašnjive smrti djeteta u maternici, iako su rizici zaista vrlo mali, nego prema mogućnosti ponavljanja carskoga reza. Prethodni carski rez je toliko uobičajena situacija i takvo žarišno pitanje da ćemo ga zasebno razmotriti.

Zastoj poroda (engl. failure to progress) najčešći je zabilježeni razlog za prvi carski rez. Uobičajeni slučajevi zastoja poroda povezani su s trenutno široko rasprostranjenom zabludom o fiziologiji rađanja. Trebat će nam desetljeća da ponovo otkrijemo da su ljudska bića sisavci i da je privatnost temeljna potreba ženke sisavca koja rađa. Trebat će nam desetljeća da shvatimo da je primalja prvotno bila majčinska figura, znači osoba u čijoj se blizini čovjek osjeća sigurno, nepromatrano i neprosuđivano. U današnjem kontekstu bilo bi opasno postaviti za primarni cilj smanjenje carskoga reza. Izravan učinak bio bi višestruko povećanje rizičnih zahvata pri rađanju vaginalnim putem i povećanje broja novorođenčadi koja trebaju hitan premještaj na pedijatriju. U međuvremenu, moramo prihvatiti činjenicu da je u dobu industrijaliziranog porođaja, većina carskih rezova neophodna i da je zastoj poroda najčešća indikacija.

Cefalopelvina disproporcija ili nesrazmjer zdjelice majke i glavice djeteta (engl. Cephalopelvic disproportion ili CPD) («velika beba», op.prev.) jednostavno znači da je djetetova glava prevelika da bi prošla kroz majčinu zdjelicu. To je neodređen pojam zato što skladnost između djeteta i majčine zdjelice u velikoj mjeri ovisi o točnom položaju glavice i načinu na koji se glavica oblikuje tijekom porođaja. U slučaju da se tijekom poroda donese odluka o carskom rezu na temelju ove indikacije, teško je razlučiti CPD od zastoja poroda, jer poslije, u sličnim okolnostima, majci se mogu navesti jedan ili drugi razlog. 

Fetalna patnja (engl. fetal distress) još je jedan dvojbeni razlog za carski rez jer se radi o konceptu koji nije jednoznačan, to jest, nemaju svi zdravstveni djelatnici jednake kriterije za postavljanje ovakve dijagnoze. Fetalna patnja je tijekom poroda često povezana sa zastojem poroda te ih je stoga neprirodno razdvajati. Danas je indukcija poroda učestali faktor rizika za ono što se na kraju zabilježi kao zastoj poroda, CPD ili fetalna patnja.

Fibroidi ili ciste na jajnicima nisu apsolutne indikacije, osim ako su velike i položene nisko, tako da onemogućavaju prolazak bebe kroz porođajni kanal.

Prethodna perforacija analnog sfinktera je također dvojbena indikacija za carski rez. Prema jednom američkom istraživanju, od dva slučaja carskog reza koji su napravljeni zbog tog razloga, samo je jedan bio uspješan u sprečavanju pojave analne inkontinencije među ženama koje su bolovale od perforacije sfinktera.  

Položaj zatkom (engl. breech presentation) predstavlja najtipičniji primjer kako jedna objavljena studija, gotovo preko noći, može utjecati na praksu rađanja diljem svijeta. Bez da imalo pojednostavljujemo, možemo tvrditi da je prekretnica u povijesti porođaja na zadak bila u listopadu 2000. godine. Toga je dana britanski časopis Lancet, jedan od najprestižnijih medicinskih časopisa na svijetu, objavio rezultate opsežnog istraživanja koji je obuhvatio 121 bolnicu u 26 država svijeta. Ovo je istraživanje imalo veliku znanstvenu vrijednost zato što je bilo napravljeno po načelu slučajnog odabira ispitivačke skupine, što znači da su istraživači ždrijebom podijelili populaciju trudnica u dvije grupe (engl. randomised control trial). Na taj način mogli su uspoređivati ishode poroda planiranog carskog reza i ishode planiranog vaginalnog poroda na zadak. Istraživali su samo potpuni položaj zatkom i nepotpuni položaj zatkom. Nepotpuni položaj zatkom (engl. frank breech) znači da je guza predležeća čest, kukovi su savinuti, a nožice ispružene u koljenima. Potpuni položaj zatkom (engl. complete breech) znači da su i kukovi i nožice savinuti, ali nožice nisu ispod bebine guze. Položaj nogama (engl. footling presentation), u kojemu se jedna ili obje noge nalaze ispod guze, bili su isključeni iz ovog istraživanja.

Evo kako su autori ovog istraživanja saželi svoje zaključke: «Za dijete koje se rađa u terminu i u položaju je zatka, planirani carski rez je bolji nego planirani vaginalni porod, a ozbiljne komplikacije kod majke slične su u obje skupine.»

Kao rezultat ovog istraživanja teško je danas naći porodničara koji će prihvatiti odgovornost za porod bebe na zadak vaginalnim putem. Rutinski pristup je taj da se pokuša preokrenuti dijete 3 ili 4 tjedna prije termina. Ako to ne uspije, predlaže se planirani carski rez.

Uzmemo li u obzir rasprostranjenu zabludu vezanu uz fiziologiju rađanja, moramo prihvatiti činjenicu da, ako je dijete u položaju zatkom, danas je uglavnom bolje roditi carskim rezom nego pokušati vaginalnim putem u prisutnosti neiskusnog i prestrašenog medicinskog osoblja. To će tako vjerojatno još dugo ostati sve dok se temeljne potrebe rodilja, osobito potreba za privatnošću, ponovo ne pronađu i počnu uvažavati. Postoje žene koje prihvaćaju carski rez, ali intuitivno ili racionalno osjećaju da bi bilo povoljnije za bebu da se sačeka početak trudova. Ovaj stav dijele i mnogi pedijatri koji ističu da su rizici od tegoba dišnih putova manji nakon carskog reza učinjenog nakon početka spontanih trudova. Moramo imati na umu da je navodna prednost bolničkog rađanja mogućnost izvođenja operacije u bilo koje vrijeme dana ili noći. Obično se tvrdi da je hitan carski rez povezan s više komplikacija kod majke nego dogovoreni carski rez. Ali carski rez nakon što porod već započne (eng. in-labour caesarean)  treba se jasno razlučiti od hitnog carskog reza (engl. emergency caesarean).

Danas moramo također misliti na žene koje, unatoč svim protivljenjima, žele izbjeći carski rez i pokušati roditi vaginalnim putem. Mislim da je korisno proslijediti neka jednostavna pravila koja sam postupno usvojio prisustvujući tristotinjak porođaja na zadak vaginalnim putem (uključujući i dva poroda na zadak koja su se dogodila kod kuće):

·         Najbolje moguće okruženje za porod jest ono koje isključuje prisutnost bilo koje druge osobe, osim iskusne, majčinski brižne, tihe i samozatajne babice koja se ne boji poroda na zadak.

·         Prvo porođajno doba je ispit, proba. Ako je taj dio poroda bez zapreka, moguć je lagan i brz vaginalni porod. Ako je prva faza duga i teška, treba izabrati carski rez bez odgode, prije točke na kojoj više nema povratka.

·         Budući je prvo porođajno doba proba, važno je da se umjetno ne olakšava, bilo lijekovima, bilo uranjanjem u vodu.

·         Nakon točke bez povratka, privatnost ostaje ključna stvar. Prioritet je učiniti porod jednostavnim i brzim koliko god je to moguće. Čak je i slušanje otkucaja bebinog srca beskorisno i kontraproduktivno ometanje. Osnovni cilj trebao bi biti stvaranje uvjeta za snažan refleks istiskivanja fetusa.

·         Nešto više odvažnosti dopušteno je kod potpunog položaja na zadak (engl. frank breech) nego kod ostalih oblika položaja na zadak.

Strategije usvojene za porod na zadak imaju značajne učinke na ukupni postotak carskog reza, jer položaj na zadak predstavlja oko 3% svih poroda.

Sve više carskih rezova izvodi se pri porođaju blizanaca. Jedan od razloga za ovaj novi trend je taj da je jedno dijete u položaju zatkom u otprilike 40% blizanačkih poroda, dok su u 8% blizanačkih poroda oba djeteta u položaju zatkom. Čak postoji i povećana namjera za dogovoreni carski rez ako je jedna od beba puno veća od druge, a to je situacija koja se smatra potencijalno opasnom za manju bebu, osobito kod blizanačkih trudnoća istog spola. Ideja o dogovorenom carskom rezu za blizance može zateći one koji imaju na umu da je glavna briga rizik od prijevremenog poroda. Postoje također rijetki razlozi za spašavanje drugog blizanca carskim rezom nakon što je prvi rođen vaginalno. Rođenje drugog blizanca obično se smatra rizičnijim nego rođenje prvog. Jedan od razloga zašto porod drugog blizanca može biti problematičniji jest uobičajena iracionalna užurbanost u rađaonici odmah čim se prvo dijete rodi, u trenutku kad bi bilo neobično važno zadržati pomalo svetu atmosferu, barem dok se drugo dijete i druga posteljica ne rode. I u ovom slučaju, trenutna praksa temelji se na rasprostranjenom nedostatku razumijevanja o tome kako funkcionira privatnost.

Današnje trojke gotovo se uvijek rađaju carskim rezom, iako je to načelo bilo povremeno preispitivano i premda su prijavljeni slučajevi o spontanim prirodnim porođajima, uključujući i trojke rođene kod kuće nakon prethodnog carskog reza.

Također je u porastu trend primjene carskog reza kod žena zaraženih HIV-om. Cilj je smanjiti opasnost od prijenosa virusa s majke na dijete. Ova indikacija je još jedan primjer kako se, u dobu medicine utemeljene na znanosti, praksa može promijeniti preko noći. Od 1994. do 1998. godine postotak carskog reza među ženama zaraženih HIV-om u SAD-u bio je ustaljen na oko dvadeset posto. Istraživanje objavljeno 1998. godine pokazalo je da se rizici prijenosa virusa značajno smanjuju izbjegavanjem vaginalnog poroda. Nakon toga, između 1998. i 2000. godine postotak je iznosio oko pedeset posto. Postotak će vjerojatno još rasti s pojavom prilagođenih tehnika koje će štititi bebu od bilo kakvog kontakta s majčinom krvlju.

Virus herpesa može se također prenijeti na dijete tijekom vaginalnog poroda. Vrlo često herpes je bolest koja se ponavlja. To znači da je majka imala nekoliko pojava herpesa prije nego je ostala u drugom stanju. U takvom slučaju rizici od prijenosa gotovo ne postoje, zato što je majka imala vremena razviti takvu vrstu antitijela koja prelaze u posteljicu (IgG) i na taj način štite dijete. Opasnosti su veće i puno ozbiljnije u netipičnom slučaju kada se prva pojava herpesa dogodi u trudnoći. U takvim slučajevima majka razvija samo vrstu antitijela (IgM) koja ne prelaze u posteljicu. Tada carski rez može smanjiti rizik od prijenosa virusa s majke na dijete.

A što s vrlo osjetljivim bebama, osobito prerano rođenim bebama i onim bebama koje su niske porođajne težine? Toliko je suprotnih podataka objavljeno da svaki liječnik može pronaći istraživanja koja će poduprijeti njegov stav. I što s «posebno važnim» djetetom koje je rezultat godina liječenja od neplodnosti praćene sofisticiranim metodama medicinski potpomognute oplodnje? Ili onom drugom «posebno važnom» djecom začetim neposredno nakon neobjašnjivog mrtvorođenja?

U budućnosti, ako se temeljne potrebe žene koja rađa ponovo ne otkriju, i ako se vaginalni porod sve češće nastavi predočavati kao rizični način rođenja djeteta koji može uzrokovati različite tjelesne ozlijede i bolesti, pitam se ne bi li bilo lakše i brže samo pobrojati preostale razloge za vaginalni porod, radije nego pokušavati analizirati tisuću i jedan mogući razlog za carski rez.  

Odlomak iz knjige Michela Odenta «The Caesarean», Free Association Books, 2004.

Prijevod s engleskog: LindaMF