Dr. Marsden Wagner: Zašto se tehnologija nepotrebno primjenjuje?

12-10-2011

Da bismo razumjeli kako dolazi do nekritične primjene tehnologije, valja razumjeti kako one ulaze u praksu. Prvo se moramo zapitati je li primjena nove tehnologije prošla kroz pažljivu znanstvenu procjenu, dobila službenu dozvolu za uporabu, a liječnici su prošli valjanu edukaciju kako bi se njome mogli koristiti? Na žalost, istina leži na sasvim drugoj strani. Primjer nedavne nove tehnologije koja se rapidno širi SAD-om pokazat će svu realnost situacije.

Prije nekoliko godina na tržištu se pojavio lijek generičkog imena misoprostol (tvornički nazvan Cytotec), koji je odobrila Food and Drug Administration (FDA) kao lijek protiv određenih želučanih tegoba (u Hrvatskoj se ne upotrebljava, op.prev). Poznato je da uzimanje lijeka može prouzročiti bolne grčeve i kontrakcije maternice i zbog toga u uputi piše da je zabranjeno davati ga trudnicama. Opstetričari su pak otkrili da Cytotec, dan na usta ili vaginalno, zbog sposobnosti izazivanja snažnih kontrakcija maternice može izazvati ili ubrzati porođaj.

Tako su opstetričari, bez ikakva dodatna istraživanja Cytoteca za tu primjenu, počeli davati taj lijek rodiljama. Liječnici su na Internetu počeli opisivati svoje iskustvo primjene tog novog načina induciranja porođaja. Jedan od njih piše: „Moram reći da sam i sâm čuo dobre stvari o Cytotecu. No budite oprezni. Ta stvar pretvara grlić maternice u kašu.“ Nekoliko se istraživanja pojavilo u opstetričkim časopisima, no sva su bila provedena na malom uzorku i iz njih se nije mogla izvući znanstvena potvrda. Ta su istraživanja pokazala određene rizike, kao što je ubrzano lupanje fetalnog srca, znakovi patnje fetusa u maternici te nekoliko slučajeva prsnuća maternice. Osvrt na te znanstvene dokaze dalo je uvaženo znanstveno tijelo koje kaže da zbog nedostatka valjanih znanstvenih dokaza te zbog prijavljenih teških popratnih pojava uporabu Cytoteca u svrhu indukcije porođaja „u ovom trenutku ne mogu preporučiti za rutinsku uporabu“.

Činjenice da Cytotec nije odobrila FDA za indukciju porođaja, niti su ga odobrili proizvođači (u njihovoj uputi i dalje stoji da je zabranjen za trudnice), nije ga preporučio American College of Obstetrician and Gynecologist niti su to učinile primaljske organizacije i nisu ga odobrili znanstvenici, uopće ne utječu na entuzijazam s kojim su ga liječnici počeli upotrebljavati. Ništa ne može zaustaviti liječnike u uporabi tog lijeka za ono čemu nije namijenjen, jer iako FDA mora odobriti svaki lijek koji ide na slobodno tržište, jednom kad je odobren, liječnici ga mogu prepisati pacijentu za bilo što.

Kad mi je kolega opstetričar iz Sjeverne Dakote s ponosom priopćio da je prvi liječnik u svojoj zajednici koji je prepisao Cytotec za indukciju porođaja i sada to preporučuje svim liječnicima, opravdao je svoj postupak ovako: „Čekat ćemo do sudnjeg dana da ti birokrati u FDA u Washingtonu odobre lijek i moramo ga isprobati sami ako želimo napredak.“ Kad sam ga upitao o tome, priznao mi je da ženi kojoj je dao lijek nije rekao da Cytotec nije namijenjen tome i nije zatražio njezin informirani pristanak. Narugao se mojoj primjedbi da eksperimentira na ženama bez njihova znanja, a kamoli da traži pristanak. Ministarstvo zdravstva u državi Oregon bilježi da je Cytotec tamo posve uobičajen način induciranja porođaja i dan je tisućama rodilja.

Uporaba Cytoteca na rodiljama proširila se poput divljeg požara iz vrlo jednostavnog razloga koji su mi naveli mnogi liječnici: donosi mogućnost „dnevne opstetricije“ – to znači da žena odmah ujutro dolazi u bolnicu i dobiva Cytotec, rađa najkasnije do kasnog popodneva i liječnik može stići kući na večeru. Koliko će žena dopustiti da im prsne maternica prije nego sudska tužba konačno ukine tu praksu? Osobno, zanimaju me slučajevi indukcije porođaja Cytotecom bez informiranog pristanka, a u kojima se dogodilo prsnuće maternice, ozljeda grlića maternice ili druge ozbiljne komplikacije.

Nesustavni i neprovjereni način na koji je Cytotec ušao u rađaonice i proširio se, tipičan je za tehnologije koje se primjenjuju u trudnoći i porođaju. Ultrazvuk u trudnoći i kontinuirano praćenje fetalnog srca u porođaju daljnji su primjeri nekontrolirane pojave i širenja neprovjerenih tehnologija. Velika je razlika između najbolje znanstveno dokazane prakse u skrbi za trudnicu i rodilju i one koja se doista provodi. Rezultat je da nema zaštite za pacijenta – osim tužbe. Liječnici svaljuju na žene i odvjetnike krivnju za činjenicu da je 70 % opstetričara u SAD-u bilo tuženo jednom ili više puta, no tužba je jedini način da se žena i obitelj zaštite od liječničkih pogrešaka.

Motiviranost liječnika za uporabu tehnologije nije samo medicinske naravi. Nekoliko primjera, a svi su potkrijepljeni znanstvenim dokazima, ilustrirat će tu činjenicu. Proučavanje izvoda iz matične knjige rođenih pokazuje da se porođaj najčešće dogodi od ponedjeljka do petka, od 9 do 17 sati. Jedino objašnjenje koje postoji jest da bolnice i liječnici induciraju porođaj radi vlastite komocije. Još šokantniji podatak jest da se hitni carski rez događa najčešće radnim danom i za dana. Odluka da se porođaj proglasi hitnom situacijom koja zahtijeva hitnu operaciju potječe od osoblja kojem to odgovara.

Novac je sljedeći nemedicinski motivirajući činilac za uporabu tehnologije. Podaci iz nekoliko država SAD-a pokazuju da je najviše carskih rezova izvršeno na korisnicama skupoga zdravstvenog osiguranja, privatnim pacijenticama i u privatnim bolnicama. Čovjek bi pomislio da je obrnuto, da su siromašne žene lošijeg zdravlja i trebaju više intervencija u porođaju od onih koje žive u izobilju. No liječnici i bolnice ostvaruju veću dobit u slučaju da pacijent ima skupo zdravstveno osiguranje koje plaća i skupu tehnologiju. Komercijalnost tu također igra ulogu – proizvođači lijekova i tehnologije na mnogo načina utječu na liječnike da upotrebljavaju njihove lijekove i aparate, uključujući širokogrudno darivanje u novcu i stvarima.

Strah liječnika od tužbe još je jedan razlog za uporabu tehnologije. Liječnici se boje i odlaska na sud i plaćanja goleme odštete za svoju pogrešku. Dva primjera koja to najjasnije ocrtavaju jesu kontinuirano kardiotokografiranje u normalnom porođaju i carski rez s veoma malo medicinskih razloga ili bez njih. Glavno načelo medicinske prakse jest da liječnik mora učiniti, kao prvo i najvažnije, ono što je dobro za pacijenta, a ne liječnika. Ali uzimanje skalpela i rezanje ženina tijela kako bi se izbjeglo suđenje i velika odšteta nije praksa medicine nego praksa straha i pohlepe.

Mnogi opstetričari imaju nesretni običaj ženama obećavati savršeno zdrave bebe, samo neka imaju povjerenja u njihovu stručnost i bolničku tehnologiju. No ako se igrate Boga, okrivit će vas i za svaku prirodno nastalu komplikaciju. Članovi obitelji s umrlim ili oštećenim djetetom ne podnose tužbu zato što ih je neki odvjetnik na to nagovorio, nego zato što se osjećaju prevarenima i nailaze na zid šutnje liječnika i bolnice dok pokušavaju saznati što se uistinu zbilo. Ako ne vjerujete da ćete naići na zid šutnje, pokušajte dobiti informacije o nekoj od 350 do 1000 žena koje umiru oko termina porođaja svake godine u SAD-u (maternalni mortalitet). Iako svaka država ima zakon koji nalaže prijavljivanje tih smrti, nitko, uključujući mene, vas i znanstvenika koji želi otkriti što se zbilo (za dobrobit čovječanstva), ne može doći do podataka o tome kako je umrla neka žena. Znamo samo da barem polovina tih smrti nije ni prijavljena, da crnkinje imaju četverostruko veću mogućnost da umru pri porođaju, da sve te žene umiru u bolnici a ne kod kuće i da mnoge od njih, uz odgovarajuću pomoć, nisu morale umrijeti. Ta posljednja činjenica uzrokom je liječničkom strahu zbog kojeg ćete naići na zid šutnje.

U drugim visokoindustrijaliziranim zemljama u kojima broj primalja nadmašuje broj opstetričara, primaljski pristup porođaju daje osnovnu protutežu i high-tech pristupu i nepotrebnoj primjeni tehnologije. Primjerice, SAD ima oko 5000 primalja i 35 000 (!) opstetričara, a Velika Britanija ima 32 000 primalja i nešto manje od 1000 opstetričara. Primalje mnogo više promiču manje invazivan, manje riskantan i niskotehnološki pristup porođaju. U SAD-u ne postoji takva protuteža jer se dobro organizirani opstetričari bore da zadrže primalje pod svojom kontrolom. Zato nalazimo veći postotak high-tech pristupa i nepotrebne uporabe tehnologije u SAD-u nego, primjerice, u bilo kojoj zemlji Zapadne Europe, a ipak SAD gubi mnogo više života žena i djece oko termina porođaja. Zbog intenzivne opstetričke skrbi SAD troši dvostruko više novca („po glavi“) na maternalnu skrb nego druge zemlje koje imaju niži (od SAD-a) mortalitet žena i djece oko termina porođaja. Novčana davanja za high-tech opstetričku skrb u SAD-u vrtoglava su. Prelaskom na moderniji sustav koji bi maternalnu skrb temeljio na znanstvenim činjenicama, sa 75 % porođaja koje bi vodile primalje, prestankom rutinskoga kardiotokografiranja i postotkom carskog reza koji je preporučila federalna vlada, SAD bi godišnje uštedio 13 – 20 milijardi američkih dolara. Kao porezni obveznici i korisnici zdravstvenih usluga, morate biti svjesni tog traćenja novca.

Vidimo da postoje mnogi razlozi nepotrebnoj pretjeranoj uporabi tehnologije u trudnoći i porođaju, a većina ih je povezana s liječnicima. Kao opstetričar s dugogodišnjom praksom vrlo sam iskusan profesionalac i mogu vam objasniti važne stavove kako biste razumjeli svog liječnika. Mi liječnici nismo zli ljudi. Većina liječnika teško radi i brižni su profesionalci koji rade najbolje što mogu. Ali osnovno je zapamtiti dvije stvari o liječnicima. Prvo, mi liječnici radimo u sustavu koji snažno utječe na ono što činimo. Današnji opstetričari nisu oni isti ljudi koji su prije sto godina odlučili iskorijeniti primaljstvo u Americi. Gotovo bez iznimke ulaze u sadašnji sustav koji inzistira da je opstetričar idealan izbor za maternalnu skrb, čak i ako se suoče s čvrstim znanstvenim dokazima da je upravo obrnuto.

Druga činjenica o liječnicima jest da su oni poštovanja vrijedna ljudska bića, a ne bogovi, i ne treba ih dizati na pijedestal. Ako je u redu da pozovete na red svog automehaničara zbog loše obavljena posla, onda je jednako u redu to učiniti s liječnikom kojeg sumnjičite za pogrešku. Liječnici bi trebali biti dostupni širokoj javnosti kao i svaki djelatnik javne službe. Da biste razumjeli liječnike, prihvatite da su samo ranjivi ljudi izloženi neprimjerenim utjecajima. Zarada (neto) američkog opstetričara 1992. godine iznosila je 250 000 američkih dolara, a danas je i veća. Današnji znanstveno nedokazan monopol opstetričara nad maternalnom skrbi u SAD-u bogato nagrađuje – opstetričare, i možete biti sigurni da će oni učiniti sve da zadrže trenutačno stanje, držeći po strani i primalje i izvanbolničke porođaje. Eto zato, kao korisnice maternalne skrbi, morate biti svjesne što su vam to rekli liječnici i bolnica; i morate preuzeti odgovornost da postignete onakvu trudnoću i porođaj koji najviše odgovaraju vama i samo vama.

Što možete učiniti?

Kako dobiti maternalnu skrb koja vama najviše odgovara, s odgovarajućom primjenom tehnologije? Možete poduzeti sljedeće korake:

Odaberite pravog maternalnog skrbnika za sebe. Razgovarajte s primaljama i liječnicima koji su vam dostupni. Postavite mnogo pitanja prije nego što odlučite koga ćete odabrati. Prikupite statističke podatke o njihovu radu. Postanite oprezni ako vam ne žele pokazati te podatke. Pažljivo promatrajte izraz njihova lica kad izgovorite da želite porođaj koji će vas osnažiti kao osobu. Gledaju li na vas svisoka i samilosno i uvrijeđeni su vašim pitanjima ili vas potiču u preuzimanju odgovornosti za vlastitu trudnoću i porođaj? Ne bojte se promijeniti maternalnog skrbnika ako vam se nakon nekoliko posjeta ne svidi način na koji (ne) skrbi o vama.

Odaberite pravo mjesto za porođaj. Neke žene osjećaju potrebu da rode kod kuće. Zapamtite, to je potpuno siguran izbor za većinu vas. Ako vam netko kaže da porođaj u kući općenito nije siguran, zatražite drugo mišljenje. Određenom broju žena draži su centri za rađanje u kojima rade primalje. Opet zapamtite, to je za većinu vas jednako siguran izbor. Neke će se žene bolje osjećati u bolnici. I to je u redu ako ste osigurali da će provedeni postupci biti vaš izbor koliko je god to moguće. Ima li bolnica (ili nema) primalje među svojim osobljem ili osoblje bolnice rado prima primalju koja dođe s rodiljom, govori vam mnogo o toj bolnici. Posjetite bolnice i centre za rađanje i postavljajte mnogo pitanja o njihovu načinu rada uzimajući u obzir da nije važan lijep interijer nego vaša sloboda i kontrola. Ne dopustite da vas netko zastrašivanjem natjera na izbor koji nije iskreno vaš.

Odaberite porođaj kakav želite. Napravite plan porođaja. Nađite razne obrasce i tuđe planove porođaja kako biste se orijentirali. Istražite koje vam se opcije nude. Želite li da se prvo porođajno doba odvija u vašem domu (provjereni način za izbjegavanje nepotrebnih intervencija) i, ako želite, na koji će način biti nadziran vaš porođaj za to vrijeme, do odlaska u bolnicu ili centar za rađanje? Koga želite ili ne želite uza se tijekom svog porođaja? Odlučite koje ćete intervencije prihvatiti, a koje ne i uvrstite to u svoj plan porođaja. Primjerice, potrudite se da odbijete klizmu i brijanje stidnih dlaka, oboje je nepotrebno i ponižavajuće. Odaberite koji način olakšavanja bola želite, nakon što ste proučili sve njih kao i razloge za i protiv – lijekova i nefarmakoloških metoda suzbijanja bola. Odlučite pod kojim ćete okolnostima pristati (ili ne pristati) na sljedeće: davanje lijekova za indukciju ili ubrzavanje porođaja, urezivanje međice (epiziotomiju) ili razdvajanje djeteta od vas nakon rođenja? Služite se znanstveno dokazanim podacima dok donosite odluke, ne onime što liječnici i bolnice nazivaju „društvenim standardom“, što znači „tako svi mi ovdje radimo“ – opasan pristup načina rada koji se temelji na tome da svi tako rade, pa zašto i vi ne biste tako. Izgovarajte „pokažite mi podatke“ opet i opet. Čitajte i primjenjujte kritično zapažanje. Sebe i svoje dijete zaštitite tako da glatko odbijete svaki prijedlog koji vas dovodi u poziciju da morate slijepo vjerovati onome što su vam rekli.

Osigurajte se da se vaše želje ispune. Zabilježite svoje želje u plan porođaja. Napravite unaprijed kopiju plana porođaja za svoga maternalnog skrbnika i centar za rađanje ili bolnicu i pokažite im to prije termina porođaja. Uvjerite ih kako računate na njih da će slijediti vaš plan. Ako vaš plan porođaja izazove bilo kakvu negativnu reakciju, na pogrešnom ste mjestu. Ponesite svoj primjerak plana kada dolazite na porođaj. Liječnici i bolnice nisu navikli da im netko govori što da čine, a osobito ne pacijenti. Iz tog je razloga od presudne važnosti da u bolnici uza se imate osobu koja će vas poduprijeti: vaš partner, vaša primalja, drugi član obitelji, prijatelj(ica) ili partner za porođaj (doula). Ta osoba mora biti spremna i sposobna čvrsto zastupati vaše interese, osobito dok je sva vaša snaga iscrpljena bolom i porođajem. Vaša osoba za potporu mora biti dobro upoznata s vašim planom porođaja, što tijekom njega zahtijevate i zašto. Vi i vaša osoba za potporu morate znati koja su vaša prava dok ste u bolnici, uz učinkovite načine komuniciranja s bolničkim osobljem. Jedna primalja za porođaje u kući – koja katkad ostaje s rodiljom nakon što je sama odlučila da je potreban premještaj u bolnicu – reče mi da sa sobom u tom slučaju nosi dvije stvari: knjigu u kojoj su znanstveni dokazi o učinkovitosti pojedinih intervencija u porođaju kako bi je mogla otvoriti i pokazati dokaz ako bolničko osoblje ima primjedbi na njene prijedloge; i predmet koji se naziva „zapirač vrata“ – kako nitko nepozvan ne bi ušao u rodiljinu sobu bez rodiljina pristanka. Tim će postupcima rodilja u bolnici postići određenu razinu kontrole.

Nikada nemojte zaboraviti da imate osnovno pravo na slobodu i pravo na informaciju o najvažnijem događaju u svojem, i životu svoje obitelji – rođenju svojega djeteta.


Izvori informacija o tehnologiji u porođaju

TABS (Trauma And Birth Stress originating from New Zeland) nudi web stranicu www.tabs.org.nz. Ta stranica daje informacije za osobe koji pate od PTSP-a, za trudnice i buduće roditelje, članove obitelji, osobe za potporu u porođaju i profesionalce koji se bave PTSP-om.

Enkin, M. i sur. (1995). A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford, England: Oxford University Press.
Klasična knjiga o ovom području. Donosi najbolje znanstvene podatke za svaku intervenciju u trudnoći i porođaju. Tablice na kraju knjige svrstavaju intervencije u rasponu od onih dokazano učinkovitih do onih dokazano štetnih. Njome se široko koriste mnogi profesionalci u mnogim zemljama. Prikladna je da je ponesete u bolnicu.

Olsen, O. (1997, March). Meta-analysis of the Safety of Home Birth. Birth; 24(1)4-13. Izvanredna znanstvena analiza istraživanja o porođaju u kući. Sadrži 80 referencija iz znanstvene literature. U zaključku stoji: „Porođaj u kući prihvatljiva je alternativa za hospitalizaciju trudnica i rodilja te vodi do smanjenja broja medicinskih intervencija.“

Wagner, M. (1994). Pursuing the Birth Machine: The Search for Appropriate Birth Technology. Sydney & London ACE Graphic. Dostupno u SAD-u i Kanadi od: ICEA Bookstore, telefon 1-800-624-4934. U knjizi se opisuje što stoji iza neumjesne uporabe tehnologije u porođaju. Uključuje detaljnu razradu tehnologija sa znanstvenim osvrtom i više od 500 znanstvenih referencija. Jednostavna je i razumljiva čitateljima bez medicinske naobrazbe.

Wagner, M. (1998, November). Midwifery in the industrialized world. Journal of Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada; 20(13): 1225-1234. Članak u časopisu sabire znanstvene dokaze koji se odnose na prakticiranje primaljstva. Nastojeći educirati liječnike koji čitaju opstetrički časopis također opisuje pravu ulogu primalje u porođaju.

Wagner; M. (1999). Misoprostol (Cytotec) for labor induction: A cautionary tale. Midwifery Today; 49:31-33. Osvrt na način na koji se Cytotec proširio kao lijek za indukciju porođaja bez odgovarajuće znanstvene potvrde ili odobrenja FDA, i bez znanja i pristanka osobe koja je primila lijek.

Prevela s engleskog i uredila
Iva Podhorsky Štorek

Preneseno sa stranica Hrvatske udruge primalja http://www.udrugaprimalja.hr/