Dr. Marsden Wagner: Ribe ne vide vodu - Potreba za humanizacijom porođaja u Australiji

12-10-2011

Humanizirati porođaj znači usaditi shvaćanje da je rodilja ljudsko biće, a ne stroj ili posuda za proizvodnju djece. Time što im se oduzima moć rađanja, ženama se – dakle, polovini čovječanstva – sugerira da su podređene i nesposobne, što je tragedija za cjelokupno društvo. S druge strane, poštovanje žene kao važna i vrijedna ljudskog bića i osiguravanje uvjeta da ženino iskustvo rađanja bude ispunjavajuće, apsolutno je esencijalno jer osnažuje žene, a time i cjelokupno društvo.

Međutim, humanizirani porođaj danas nije moguć na mnogim mjestima, uključujući Australiju. Zašto? Zato što ribe ne vide vodu u kojoj plivaju. Osobe koje prate porođaj – liječnici, primalje ili medicinske sestre – imaju iskustvo bolničkih, visokointerventnih medikaliziranih porođaja pa ne mogu vidjeti duboke posljedice koje njihove intervencije imaju na proces rađanja. Oni nemaju pojma kako izgleda porođaj bez ikakvih intervencija, porođaj koji nije dehumaniziran. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) sažeto je opisala tu vrlo raširenu nemogućnost uviđanja što je normalan, humaniziran porođaj:

"Medikalizacijom porođaja tj. odvođenjem žene u njoj nepoznato okruženje, s nepoznatim ljudima koji upotrebljavaju čudnovate sprave kojima joj čine čudnovate stvari pokušavajući joj pomoći, ženino se tjelesno i duševno stanje toliko mijenja da se neizostavno mora promijeniti i način na koji ona izvodi intimni čin rađanja, a jednako će tako biti izmijenjeno i stanje novorođenčeta. Rezultat je da više nije moguće znati kako bi porođaji izgledali prije tih manipulacija. Većina zdravstvenih radnika više ne zna što je 'nemedikalizirani' porođaj. Cjelokupna moderna literatura iz porodništva i neonatologije u biti se temelji na promatranjima 'medikaliziranih' porođaja." - WHO

Zašto je medikalizirani porođaj nužno dehumanizirajući? U medikaliziranom porođaju liječnik uvijek vodi glavnu riječ, dok je ključni element humaniziranog porođaja žena koja ima kontrolu nad procesom rađanja i svime što joj se događa. Nijedan pacijent u bolnici nikada nema potpunu kontrolu - ako se pacijent ne slaže s postupcima bolničkog osoblja i ne uspije dogovoriti tretman kakav želi, jedina mogućnost koju ima jest napuštanje bolnice. Dati ženama mogućnost izbora nad određenim procedurama tijekom porođaja i babinja ne znači odustati od kontrole, budući da liječnik i dalje odlučuje koje su to mogućnosti izbora koje će se ponuditi ženi te i dalje ima moć odlučiti hoće li prihvatiti ženin izbor ili ne.

Porođaj, koji je u posljednjih stotinjak godina polako ali sigurno uklonjen iz društva i pretvoren u bolnički proces, mora se vratiti društvu – ženi i njezinoj obitelji. Liječnici su ljudska bića; rodilje su ljudska bića. Griješiti je ljudski. Žene imaju pravo da eventualne pogreške tijekom porođaja budu njihove, a ne tuđe.

Porođaj i rađanje funkcije su autonomnoga živčanog sustava, što znači da se na njih ne može djelovati svjesnom kontrolom. Posljedica je da, načelno, postoje dva pristupa asistenciji pri porođaju: surađivati sa ženom kako bi se lakše uspostavile njezine vlastite autonomne reakcije – humanizirani porođaj; prijeći preko bioloških činjenica i uspostaviti vanjsku kontrolu koristeći se intervencijama kao što su lijekovi i kirurški postupci – medikalizirani porođaj.

U praksi, skrb tijekom porođaja može uključivati kombinaciju obaju pristupa: olakšavanje ženinih vlastitih tjelesnih reakcija obično prevladava u nebolničkim porođajima, a uspostavljanje vanjske kontrole obično prevladava u bolničkim porođajima. Je li porođaj medikaliziran ili istinski humaniziran, ovisi o tome ima li rodilja apsolutnu kontrolu nad tim procesom.

Zašto medikalizirani porođaj

U posljednjih se petnaestak godina borba između tih dvaju pristupa maternalnoj skrbi intenzivirala i globalizirala. Danas postoje tri vrste maternalne skrbi: visokomedikalizirana, u kojoj je liječnik glavni, a primalja marginalizirana (npr. u SAD-u, Irskoj, Rusiji, Češkoj, Francuskoj, Belgiji i urbanim područjima Brazila); humanizirani pristup u kojem primalje imaju veće ovlasti i autonomije i gdje su intervencije mnogo rjeđe (npr. u Nizozemskoj, Skandinaviji ili na Novom Zelandu); kombinacija obaju pristupa koja se može naći npr. u Velikoj Britaniji, Kanadi, Njemačkoj, Japanu i Australiji.

Prije 200 godina svaka je porođajna skrb bila humanizirana jer joj je u središtu bila žena i, općenito gledano, poštovala je prirodu i kulturu. Danas u zemljama u razvoju obično u velikim gradovima postoje medikalizirane službe maternalne skrbi, a u ruralne dijelove medikalizacija još nije stigla te je i dalje prisutna humanizirana usluga.

Prevladavajuće mišljenje u današnjoj medicini jest da "moderna" tj. zapadnjačka opstetričko-intenzivna maternalna skrb spašava živote i dio je razvoja, a pokušaji da se pretjerana maternalna skrb stavi pod kontrolu nazadni su. Trenutačna situacija u zemljama u razvoju dodatno jača vjerovanje da je jedini razlog iz kojega još postoje izvanbolnički porođaji uz asistenciju primalje taj što na tim mjestima još nije dostupna moderna medicinska usluga.

No, biologiju ignoriramo na vlastitu štetu. Na primjer, prestanemo li se koristiti svojim tijelima, ona će prestati normalno funkcionirati. "Moderno" je putovati automobilom ili javnim prijevozom, ali rezultat je manje hodanja i još manje trčanja. Zatim znanost otkrije da je našim tijelima potrebna takva vrsta vježbe kako ne bismo imali problema sa srcem i krvožilnim sustavom. Tako se prema današnjemu postmodernom vjerovanju trebamo vratiti hodanju i trčanju (jogging), što se smatra naprednim, a ne nazadnim. Na isti način humanizacija maternalnih službi nije nazadna nego postmoderna i napredna.

Svaka promjena ljudskog stanja, uključujući razvoj, potencijalno može imati negativne i pozitivne posljedice. Pozitivne posljedice razvoja nadvladavaju negativne posljedice sve do razine na kojoj društvene i ekonomske prednosti postanu dostupne svima, a zatim na vidjelo počnu izbijati prikrivene negativne posljedice. Preplavljeni smo podacima da društveni i ekonomski razvoj, pogotovo maternalna edukacija, smanjuje stopu smrtnosti novorođenčadi. No takav razvoj također povećava stopu sindroma iznenadne dojenačke smrti (SIDS ili "smrt u kolijevci") uvodeći "moderne" stvari kao što su roditelji koji puše i način na koji se djeca stavljaju na spavanje, što su rizični činioci povezani sa SIDS-om. U razvijenim zemljama kao što je Češka postotak novorođenčadi umrle od SIDS-a niži je u manje razvijenim ruralnim područjima nego u češkim gradovima. U Hong Kongu je postotak novorođenčadi umrle od SIDS-a niži u manje razvijenim obiteljima koje još žive tradicionalnim kineskim načinom života. Iako je i prije bila prisutna, tek je sada na vidjelo izašla negativna posljedica razvoja na smrtnost djece.

Također se počinju pokazivati negativne posljedice razvoja na smrtnost rodilja. Intervencije poput carskog reza katkad spašavaju živote, a katkad ubijaju – smrtnost je rodilja čak i pri elektivnom carskom rezu 2,84 puta, odnosno skoro trostruko veća nego pri vaginalnom porođaju. U SAD-u se stopa smrtnosti rodilja tijekom 50 godina smanjivala. U osamdesetim godinama 20. stoljeća ta je stopa ponovno počela rasti, pa tako američki Centri za kontrolu i prevenciju bolesti bilježe da je porasla sa 7,2 u 1987. godini na 10,0 u 1990. godini. Dok je u ostalim industrijaliziranim zemljama stopa smrtnosti rodilja nastavila padati, u SAD-u je nastavila polako ali sigurno rasti tijekom devedesetih godina 20. stoljeća pa Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) izvještava da je sada ta stopa viša nego u najmanje dvadeset drugih visokoindustrijaliziranih zemalja.

Budući da se WHO najviše oslanja na opstetričare iz visokorazvijenih zemalja, koji nemaju ili imaju vrlo malo iskustva sa zemljama u razvoju, njihovi su programi u prošlosti naglašavali ulogu liječnika u porođajnoj skrbi. To je dvosjekli mač – kada su u Brazilu započeli Safe Motherhood Programs (Programi za sigurno majčinstvo), bilo je lijepo vidjeti da je stopa smrtnosti rodilja značajno opala, ali su istodobno jako porasle stope porođaja carskim rezom, čak i u najsiromašnijim područjima.

Opstetričari često tvrde da je uporaba visokotehnološki razvijene medikalizirane maternalne skrbi u bogatim zemljama istinski napredak, ali znanstveni dokazi pokazuju da to nije točno. U posljednjih 20 godina u visokoindustrijaliziranim zemljama nije bilo bitna poboljšanja što se tiče rađanja djece s niskom porođajnom težinom ili stope oboljelih od cerebralne paralize. Lagani pad stope perinatalnog mortaliteta u posljednjih deset godina u tim zemljama nije povezan sa stvarnim smanjenjem stope smrtnosti nerođene djece, nego s laganim smanjenjem stope smrtnosti novorođene djece koja je povezana s intenzivnom neonatalnom skrbi, a ne s opstetričkom skrbi. U visokorazvijenim zemljama propali su svi pokušaji da se dokaže da su niže stope perinatalnog mortaliteta povezane s višim stopama opstetričkih intervencija. Studija američkoga Državnog centra za zdravstvenu statistiku komentira: "Usporedba stopa perinatalnog mortaliteta sa stopama carskih rezova i stopama operativnih vaginalnih porođaja u različitim zemljama ne pokazuje konzistentnu povezanost." Pregled znanstvene literature Oxford National Perinatal Epidemiology Unit na tu temu pokazuje: "Mnogobrojne studije nisu uspjele otkriti bilo kakvu povezanost stopa perinatalnog mortaliteta i razine operativnih porođaja."

To pokazuje da smo mi u industrijaliziranim zemljama na stupnju maternalne skrbi na kojem se pozitivne posljedice razvoja i tehnologije približavaju vrhuncu, a negativne posljedice izranjaju na površinu. To nam pomaže objasniti zašto tehnološki i razvojni napredak ne može dovesti do poboljšanja zdravlja, osim ako ta tehnologija nije u skladu s prirodnim biološkim procesima i popraćena humaniziranom zdravstvenom skrbi. Evo jednostavna primjera. Ako je elektivni carski rez učinjen nakon što je porođaj već započeo, on u nekim slučajevima može olakšati prirodne procese. No ako čekaju da porođaj započne, liječnici nemaju mogućnost zakazati operaciju kada njima odgovara. Ako liječnik pokuša spriječiti prirodne procese te, kao što je danas gotovo uvijek slučaj, učini elektivni carski rez prije nego što porođaj započne, postoji veća opasnost od respiratornog distres-sindroma i preranog rođenja, što su vodeći uzroci smrti novorođenčadi. Biologiju ignoriramo na vlastitu štetu.

Sve to pomaže nam objasniti zašto međunarodne agencije za razvoj, kao što je Svjetska banka, sada priznaju da ekonomski razvoj ne može dovesti do poboljšanja ljudskog stanja ako nije popraćen društvenim razvojem, što uključuje obrazovanje.

Najveća opasnost zapadnoga medikaliziranog odnosa prema porođaju jest što se sve više seli u zemlje u razvoju. Znanstveni dokazi pokazuju da rutinsko davanje intravenozne infuzije svakoj rodilji nije nužno, ali takva praksa u bogatoj zemlji nije tragedija, iako je gubitak novca. Međutim, vidio sam da se rutinska intravenozna infuzija daje rodiljama u malim seoskim bolnicama u zemljama u razvoju, a bolnica ima tako malo novca da jednokratne šprice upotrebljava više puta. Rutinsko davanje intravenozne infuzije rodiljama u zemljama u razvoju tragično je rasipanje iznimno ograničenih sredstava. Kada zemlje u razvoju prihvate zapadnjačke opstetričke prakse, rezultat je da druge žene u toj zemlji umiru od raka koji nije otkriven dovoljno rano zbog nedostatka pažnje i novca za tako neglamuroznu, ali esencijalnu skrb kao što su programi preventivnih pregleda za siromašne žene.

Opstetričari, kao i svi drugi liječnici, naporno rade kako bi pomogli svakom pojedinačnom pacijentu. Pokušavajući naći ravnotežu između učinkovitosti i rizika, liječnička želja da pomognu pacijentima fokusira se na učinkovitost, a ne rizik, što je dovelo do mnogobrojnih primjera intervencija koje su se počele naveliko primjenjivati prije nego što su prošle odgovarajuću znanstvenu procjenu. Prenatalna rendgenska pelvimetrija tridesetih godina 20. stoljeća, di-etil-stilbesterol (DES) za trudnice u pedesetima i talidomid za trudnice u sedamdesetima primjeri su opstetričkih intervencija koje su imale tragične posljedice jer su se počele naveliko primjenjivati prije odgovarajuće znanstvene procjene. Rutinsko elektronsko promatranje fetusa (CTG) tijekom porođaja postalo je uobičajeno, a znanstvena procjena ipak dokazuje da ne smanjuje perinatalni mortalitet nego povećava broj nepotrebnih carskih rezova. Jednako tako još nismo sigurni koje su dugoročne posljedice rutinskog ultrazvuka u trudnoći i rutinskog davanja epiduralnog bloka za normalnu porođajnu bol.

Iza tih nerazumijevanja tumačenja znanstvenih podataka stoji stvarna činjenica da većina liječnika nije ili je vrlo manjkavo znanstveno obrazovana. Nadalje, postoji velika razlika između znanstvene i medicinske prakse. Da bi postavio hipotezu, znanstvenik mora vjerovati da ne zna; da bi imao sigurnost u donošenju odluka o životu i smrti, liječnik mora vjerovati da zna.

Liječnici također nisu ili su vrlo oskudno educirani o javnom zdravstvu i epidemiologiji te ne mogu shvatiti kako se znanstveni podaci temeljeni na stanovništvu mogu primijeniti na pojedinačne pacijente, što npr. u medicinskim časopisima rezultira objavljivanjem prigovora na primjenu preporučenih stopa za carski rez. Nesposobnost nekih liječnika da shvate javno zdravstvo i epidemiologiju vrlo je često kombinirana s nesposobnošću onih koji rade u javnom zdravstvu da, zbog straha od moći liječnika i gotovo plemenske odanosti, suoče liječnike s činjenicom da se pretjerano koriste kliničkim procedurama.

Većina liječnika još uvijek smatra ocjene svojih kolega i njihove zajedničke standarde prakse smjernicama za rad. Kao što se moglo i pretpostaviti, praksa uzimanja kolega liječnika kao središnjeg elementa u razvoju smjernica za razvoj i procjenu prakse nije se pokazala uspješnom, najvećim dijelom zbog plemenske odanosti. Zajednički standardi prakse, utemeljeni na radu vrhunskih liječnika s pojedinim pacijentima, i dalje su zlatni standard, iako se otkrilo da to nije ništa više od stava "to je ono što svi mi radimo", što vodi do najnižega zajedničkog nazivnika za standard skrbi, umjesto do najboljeg standarda skrbi utemeljenog na dokazima.

Jedini pristup koji liječnici mogu razumjeti jest pojedinačni slučaj, neslužbene priče koje se uzimaju kao dokaz. Takav stav vodi do scenarija "što ako...", u kojem liječnici u svojoj praksi odbacuju primjenu podataka o cjelokupnom stanovništvu jer "što ako nešto pođe po zlu" s pojedinim pacijentom. Najbolji primjer za to jest planirani porođaj izvan bolnice.

Mnogi liječnici i njihove organizacije i dalje vjeruju u opasnosti planiranog porođaja izvan bolnice, bilo da je riječ o porođaju kod kuće ili u centru za rađanje, odbacujući nepobitne dokaze da je planirani porođaj izvan bolnice siguran za žene s nerizičnom trudnoćom. Liječnikov odgovor na te dokaze glasi: "Ali što ako nešto pođe po zlu u jednom takvom izvanbolničkom porođaju?" Budući da većina liječnika nikada nije vidjela porođaj izvan bolnice, njihovo pitanje što ako podrazumijeva nekoliko pogrešnih pretpostavki. Prva je pretpostavka da se tijekom porođaja stvari odvijaju brzo. Istina je da se, uz vrlo malo iznimaka, stvari tijekom porođaja odvijaju polagano i da su iznimno rijetki hitni slučajevi u kojima je važna svaka sekunda, a i tada se, kao što ćemo vidjeti u ovom tekstu, za te hitne situacije najčešće mogu pobrinuti primalje u centrima za rađanje ili kod kuće.

Druga je pogrešna pretpostavka da primalja izvan bolnice ne može ništa učiniti kada se pojavi neka poteškoća; to može zaključiti samo netko tko nikada nije vidio na djelu primalje u izvanbolničkim porođajima. Školovana primalja može predvidjeti mogući problem i spriječiti da do njega uopće dođe budući da tijekom porođaja pruža neprekidnu skrb samo jednoj rodilji, a u bolnicama medicinske sestre ili primalje obično mogu samo povremeno baciti pogled na nekoliko žena koje rađaju i za koje su odgovorne. Ako i dođe do nekog problema, primalja pri izvanbolničkom porođaju može učiniti gotovo sve što bi se moglo učiniti u bolnici, uključujući davanje kisika itd. Na primjer, kada bebina glava izađe, ali su ramena zaglavljena, u bolnici se ne može učiniti ništa, osim određenih manevara na rodilji i bebi, što podjednako kvalitetno može napraviti i primalja pri izvanbolničkom porođaju. Najnoviji uspješan manevar za takav pogrešni položaj ramena novorođenčeta, koji se spominje i u medicinskoj literaturi, nazvan je prema primalji za porođaje kod kuće, koja ga je prva opisala (Gaskin manevar).

Treća pogrešna pretpostavka glasi da se u bolnici može brže djelovati. Istina je da se u privatnoj skrbi rodiljin liječnik u najvećem dijelu porođaja uopće ne nalazi u bolnici te da ga medicinska sestra treba nazvati ako dođe do nekog problema. Vrijeme koje je potrebno liječniku da dođe do bolnice jednako je vremenu koje je potrebno da se u bolnicu doveze rodilja koja rađa u centru za rađanje ili kod kuće. Čak i kada je potreban carski rez, u prosjeku je potrebno 20 minuta da bi u bolnici pripremili sve za operaciju, pronašli anesteziologa itd., a za tih 20 minuta rodilja iz centra za rađanje ili liječnik putuju do bolnice. Zato je važna dobra suradnja između bolnice i izvanbolničke primalje – kada primalja nazove bolnicu da ih obavijesti da rodilja stiže, bolnica neće gubiti vrijeme nego će pripremiti sve potrebno za rodilju koja je već na putu. To je razlog zašto ne postoje apsolutno nikakvi podaci koji bi mogli poduprijeti scenarij pojedinačnih slučajeva što ako, kojim se neki liječnici koriste kako bi zaplašili javnost i političare kad je riječ o izvanbolničkom porođaju.

U posljednje vrijeme javio se poželjniji pokret prema temeljenju medicinske prakse na dokazima, ali većina liječnika i dalje nije upoznata ni s najnovijim dokazima ni s načinima na koje se do njih dolazi. Godine 1998. britanska je studija pokazala da je 76 % promatranih liječnika bilo svjesno koncepta prakse temeljene na dokazima, ali je samo 40 % njih vjerovalo da su ti dokazi u velikoj mjeri primjenjivi u njihovu radu, a samo 27 % bilo je upoznato s metodama kritičkog pregleda literature. Suočena s teškim kliničkim problemom, većina bi se liječnika radije posavjetovala s drugim liječnikom nego se oslonila na dokaze. To nam pomaže objasniti zašto neprestano postoji rascjep između kliničke prakse i dokaza.

Iako se opstetrička skrb postupno sve više temelji na dokazima, postoji sklonost da se ne procjenjuju blaži i/ili dugoročni rizici opstetričkih intervencija. Na primjer, dokazi pokazuju da raste broj slučajeva određenih neuroloških problema kao što su poremećaj smanjene pažnje, disleksija i autizam. Iako se nastoji naći uzrok tim problemima, ne znam ni za jedan slučaj da se pokušala pronaći bilo kakva povezanost s opstetričkim intervencijama koje su istodobno u porastu, kao što je ultrazvuk u trudnoći, farmakološko induciranje porođaja, epiduralni blok za normalne porođajne bolove i elektivni carski rez.

Drugi razlog za rascjep između dokaza i prakse jesu izgovori koje liječnici daju kako bi objasnili zašto odbacuju dokaze u svojoj liječničkoj praksi. Ti izgovori uključuju sljedeće: dokazi su zastarjeli; prikupljanje dokaza presporo je i koči napredak; ja se oslanjam na kliničku prosudbu i svoje iskustvo; pričanje "horor-priča" o slučajevima koje su imali, kojima pokušavaju dokazati potrebu za intervencijom za koju je dokazano da nije nužna; citiranje nekvalitetnih dokaza ili dokaza loše kvalitete; "vjerujte mi, ja sam liječnik"; "prestanite napadati liječnike"; dokazi podrivaju liječnikovu autonomiju. Uz te izgovore, uobičajeni izgovori u maternalnoj skrbi uključuju: naše žene imaju uže zdjelice (nedokazano), naše su bebe sve veće (nedokazano), naša populacija nije toliko homogena (nedokazano).

Opstetričari, kao članovi društva, skloni su slijepo vjerovati u tehnologiju i mantru: tehnologija = napredak = moderno. Druga strana te priče jest nedostatak vjere u prirodu, što je najbolje opisao jedan kanadski opstetričar: "Priroda je loš opstetričar." Dakle, ideja je da treba pokoriti prirodu, što dovodi do vrlo čestih pokušaja poboljšavanja prirode prije ikakve znanstvene procjene. To je u 20. stoljeću dovelo do niza neuspjelih pokušaja da se poboljša biološka i društvena evolucija. Liječnici su zamijenili primalje u nerizičnim porođajima, a zatim je znanost dokazala da su primalje sigurnije. Bolnica je zamijenila dom u nerizičnim porođajima, a zatim je znanost potvrdila da je rađanje kod kuće sigurnije, s mnogo manje nepotrebnih intervencija. Bolničko osoblje zamijenilo je obitelj pri porođaju, a zatim je znanost potvrdila da je porođaj sigurniji ako su prisutni članovi obitelji. Rađanje u ležećem položaju zamijenilo je rađanje u okomitom položaju, a zatim je znanost dokazala da je okomiti položaj sigurniji. Odvajanje novorođenčadi od majke zbog pregleda u prvih 20 minuta nakon rođenja zamijenilo je ostavljanje beba s majkama, a zatim je znanost dokazala važnost kontakta s majkom u tom razdoblju. Mlijeko koje je proizveo čovjek zamijenilo je mlijeko koje stvara žensko tijelo, a zatim je znanost dokazala da je majčino mlijeko kvalitetnije. Dječja soba za novorođenčad u bolnici zamijenila je majku, a zatim je znanost dokazala da je ostanak s majkom bolji za dijete. Inkubator je zamijenio majčino tijelo pri skrbi za novorođenčad niske porođajne težine, a zatim je znanost dokazala da je u mnogim slučajevima bolja klokan-metoda.

Kada bi više liječnika doživjelo potres ili erupciju vulkana, shvatili bi da su njihove ideje o kontroliranju prirode tek priče za prikrivanje ljudske beznačajnosti.

 

Preneseno sa stranica Hrvatske udruge primalja

http://www.udrugaprimalja.hr/