Dr. Marsden Wagner: Prikupljanje informacija o tehnologiji

12-10-2011

Kako doći do informacija

Razmatrajući je li ponuđena tehnologija prikladna za vas, važno je da razumijete razliku između činjenica i prosudbe. Mogućnost da tehnologija učini stvari boljima (učinkovitost) i mogućnost da ta ista tehnologija stvari učini gorima (rizik) činjenice su koje se mogu znanstveno izmjeriti. No dobrobit i sigurnost su prosudbe prihvatljivosti ovih mogućnosti (šansi). Kako bi bile prikladne, i dobrobit i sigurnost tehnologije moraju prosuđivati oni na kojima će se tehnologija primijeniti. Znanstvenici mogu izmjeriti učinkovitost i rizik, primalje i liječnici mogu ženi pružiti odgovarajuće informacije o učinkovitosti i rizicima svakog postupka, ali osoba koja će se izložiti tim šansama da stvari postanu bolje ili gore jedina je prava za donošenje odluke o primjeni tehnologije. Zbog toga je za liječnika ili primalju neprimjereno i opasno reći pacijentici da je nešto „potpuno sigurno“, kad ni primalja ni liječnik nisu ti koji riskiraju. Umjesto toga, uloga primalje i liječnika ograničena je na predlaganje određenog postupka i tumačenje kakve su šanse da stvari postanu bolje, ali i gore.

Kad vam netko predloži da se na vama primijeni tehnologija, morate do u tančine doznati kolike su šanse da se okolnosti time poboljšaju ili pogoršaju. Obveza je liječnika, primalje ili sestre da vam pruže potpunu informaciju o oba moguća ishoda (bolji ili lošiji). Ipak, ponekad morate na sebe preuzeti odgovornost prikupljanja takvih informacija budući da vam neki profesionalci koji pružaju maternalnu skrb neće dobrovoljno dati te informacije. Ako nisu potpune, morate ih sami potražiti. Kako biste dobili potpunu i iskrenu informaciju, morate se doista jako potruditi. Ponekad je teško dobiti nepristranu informaciju jer se vaše želje ne poklapaju sa željama vašeg liječnika. Prečesto liječnik daje djelomičnu informaciju misleći da će vas tako učiniti suradljivim pacijentom koji će učiniti kako on ili ona želi i preporučuje. Jedan od načina da dobijete nepristranu informaciju jest da zatražite statističke znanstvene podatke koji će danu informaciju potkrijepiti. „Pokažite mi podatke“ moćan je način dobivanja boljih informacija. Drugi je način tražiti još jedan izvor informacija i nadati se da ćete dobiti drugo mišljenje (second opinion).

Moćan prečac kojim možete otkriti koliko je korisna neka određena tehnologija jest knjiga Vodič učinkovite skrbi u trudnoći i porođaju (Enkin i sur.) u kojoj su prikazane tablice, njih šest, najčešćih primjenjivanih intervencija u trudnoći i porođaju. Svaka je intervencija prikazana prema učinkovitosti i svrstana u jednu od tablica – koje se temelje na znanstvenim podacima o rezultatima primjene neke intervencije i to kao: 1) korisna, 2) vjerojatno korisna, 3) jednako korisna koliko može izazvati neželjeni učinak, 4) nepoznata učinkovitost, 5) vjerojatno nekorisna, 6) neučinkovita i/ili štetna. Letimičan pogled na posljednju tablicu doista je informativan. Možda poželite provjeriti koliko tih postupaka koji su znanstvenim spoznajama ocijenjeni kao neučinkoviti ili štetni primjenjuje bolnica koju razmatrate za svoj porođaj.


Informacije o prenatalnoj tehnologiji

Proces prikupljanja informacija o prenatalnoj tehnologiji može biti varav, pa će konkretan primjer poslužiti kao objašnjenje. Kao trudnica, može vam se učiniti dobrom idejom da testirate svoje sposobnosti za prikupljanje informacija o tehnologiji i vidite koliko su primalja, sestra ili liječnik voljni dati potpunu i nepristranu informaciju.

Vjerojatno je da će vam u prilično ranoj fazi trudnoće preporučiti ultrazvučnu pretragu. To je savršena prigoda da postavite nekoliko pitanja: „Kolike su šanse da ultrazvuk pogorša situaciju? Je li ta pretraga sigurna?“ Ako je odgovor lakonski: „Da, naravno, ultrazvuk u trudnoći potpuno je bezopasan“, treba se oglasiti alarmno zvonce u vašoj glavi, jer ne dobivate potpunu informaciju. Kako biste provjerili tu izjavu, možete reći: „Pokažite mi podatke o neškodljivosti ultrazvuka.“ Kao znanstvenik mogu vam reći da je jedini ispravan odgovor na vaše pitanje ovaj: „Ne znamo, jer ne postoji službeni znanstveni dokaz da je ultrazvuk neškodljiv.“ Neka su istraživanja čak pokazala mogućnost usporenog rasta fetusa u maternici. Neka pak druga istraživanja govorila su u prilog tome da ultrazvuk u trudnoći izaziva lagana neurološka oštećenja. Kako ništa nije dokazano, trebamo nova istraživanja tih mogućnosti. Ali s gledišta znanstvenika, nemoguće je s potpunom sigurnošću reći da je ultrazvuk u trudnoći savršeno bezopasan i neškodljiv.

Sljedeće pitanje koje morate postaviti jest: „Koje su šanse da će primjena ultrazvuka poboljšati situaciju?“ Kad vam odgovore da je svrha ranog ultrazvuka otkrivanje deformiteta fetusa, upitajte kolike su šanse da deformirani fetus uistinu otkriju (istinski pozitivan screening-test), a kolike su šanse da se deformacije fetusa ustanove kao netočne (lažno pozitivan screening-test). Ako ne dobijete odgovor na to pitanje, budite oprezni! Opet, tako da možete usporediti s odgovorom koji ćete čuti, ovo su najbolji znanstveni podaci: ako na 100 trudnoća rutinski provedemo ultrazvuk u otkrivanju deformiteta fetusa, dva od sto pregledanih imat će istinski pozitivni rezultat (ultrazvuk pokazuje deformitet koji zaista postoji), a jedan od sto fetusa imat će lažno pozitivni rezultat pretrage (ultrazvuk pokazuje deformitet koji ne postoji i riječ je o normalnom fetusu). Ako se svim ženama ponudi prekid trudnoće (medicinski pobačaj), na dva deformirana fetusa pobacit će se i jedan normalan. Koliko trudnica koje odlaze na ultrazvuk zna taj podatak?

Sljedeće pitanje o ultrazvuku treba biti: „Povećava li se mogućnost da moja beba ostane zdrava kroz trudnoću i porođaj ako je kontroliramo ultrazvukom – i što o tome kažu podaci?“ Istinit je odgovor da je na 15 000 žena u SAD-u provedeno istraživanje koje je pokazalo da ne postoji smanjenje mortaliteta djece koja su kroz trudnoću rutinski praćena ultrazvukom.

Jedan znanstvenik objavio je sljedeći zaključak o umijeću rutinske primjene ultrazvuka u trudnoći: „Slučajnom promatraču moglo bi se oprostiti ako se pita kako to da je medicinska profesija sada upletena u trgovinu na veliko pregledavanjem trudnica pomoću aparata koji zrače velikom količinom i iz različitih izvora energije i koji nisu dokazano neškodljivi – da bi dobili informaciju za koju nije dokazano da ima kliničku važnost, a pregled obavljaju osobe koje nemaju certifikat o svojoj osposobljenosti za izvršavanje pregleda.“ Iz tih razloga American College of Obstetricians and Gynecologist, The American College of Radiology i The U. S. Goverment's Preventive Services Task Force ne preporučuju rutinsku primjenu ranog ultrazvuka kad je riječ o niskorizičnim trudnoćama. To je primjer nepristrane informacije koja je znanstveno potkrijepljena, a takve trebate dok donosite informiranu odluku o uporabi tehnologije u svojoj trudnoći.


Informacije o tehnologiji koja se upotrebljava tijekom porođaja

Tijekom porođaja možete se naći u situaciji da vas vrijeme ograničava u prikupljanju informacija o tehnologiji koja vam je upravo ponuđena za vaš porođaj. Zato je važno početi se time baviti mnogo prije termina porođaja i informirati se o tehnologijama koje se često upotrebljavaju tijekom porođaja. U ovom tekstu već je spomenuta epiziotomija, kirurški rez ženine međice.

Kako u američkim bolnicama oko 20 % žena ne rađa nego im se kirurškim rezom trbuha dijete izvadi iz maternice, za dobrobit svog djeteta trebate informacije o toj tehnologiji. Nema boljeg primjera za kirurški pristup nego što je carski rez, jer on predstavlja konačno rješenje – "izreži to van". Neki opstetričari toliko su očarani tim načinom rađanja da ga sada preporučuju kao poželjnije rješenje od uobičajenog rađanja kroz rodnicu.

Nedavno je objavljen članak u uglednome medicinskom časopisu koji najozbiljnije predlaže kirurško „odstranjenje“ sve djece iz majčine utrobe pomoću carskog reza te postupak prema kojem bi svaka rodilja koja je toliko šašava da i dalje inzistira na vaginalnom porođaju morala dati potpisani pristanak za to. Drugi je medicinski časopis pokušao reći, koristeći vrlo nepristrane podatke, da bi bilo opasno pokušati smanjiti postotak carskog reza u SAD-u ispod 20 %, što je tvrdnja koja se kosi s većinom znanstvenih podataka. Treći članak iz medicinskog časopisa inzistira na ženinu pravu da zahtijeva carski rez iako za to ne postoji nikakav medicinski razlog.

Osim toga, jedna popularna knjiga upozorava američke žene da trebaju inzistirati na carskom rezu kako bi „zadržale tinejdžersku čvrstoću rodnice, a njihovi liječnici već će naći medicinsko objašnjenje za osiguravajuću tvrtku“. Pa eto, uska rodnica za vašeg partnera treba biti vaša prva briga i u redu je da vaš liječnik laže osiguranju. Kirurški pristup porođaju stvarno je pretjerao!

Koja je istina, znanstvena, o carskom rezu? Usporedite ono što ste doznali sa sljedećom znanstveno dokazanom informacijom. Opet, dok prikupljate informacije upitajte koliko je siguran carski rez. Čuvajte se pokušaja da vam se pitanje odbije s prijezirom ili se umanje rizici. Govorimo o velikoj operaciji ulaska u trbuh koja nosi velik rizik. Počevši od rizika za ženu – ona ima 4 – 8 puta veću mogućnost da umre ako rađa carskim rezom umjesto vaginalnim putem. Iako rutinski, zakazan carski rez bez medicinskih indikacija nosi dvostruko veću mogućnost smrtnog ishoda za ženu.

Ako žena i ne umre, riskira mnoge ozbiljne kirurške komplikacije kao što su ozljede mjehura i unutarnjih organa te oko 20 % šanse da se razvije infekcija kao posljedica operacije. Kad žena dobije vrućicu zbog infekcije i potrebno je obaviti raznu dijagnostiku, ona se proširuje i na dijete – razna testiranja krvi, a ponekad se izvede i lumbalna punkcija.

Carski rez utječe i na ženine buduće reproduktivne sposobnosti jer su šanse da ponovno zatrudni manje. A ako zatrudni, postoji veća mogućnost izvanmaternične trudnoće koja nikada ne završava zdravim djetetom i životno ugrožava ženu. Ako sljedeća trudnoća dospije do termina porođaja, tada je žena u višestrukoj opasnosti od komplikacija koje ugrožavaju i njen i djetetov život – prsnuće ožiljka na maternici, posteljica na prednjoj stijenci maternice kroz koju se mora doći do djeteta u slučaju carskog reza, ili posteljica koja se odljušti prije nego se dijete rodi.

Dok su mnoge žene voljne prihvatiti rizik kada je riječ o njihovu tijelu, teško je naći onu koja je voljna preuzeti rizik za vlastito dijete samo zbog osobnog uvjerenja da valja izbjeći bol u porođaju. Zbog toga su iznimno važni sljedeći rizici za dijete rođeno carskim rezom. Postoji otprilike 5 % šansi da kirurg nehotice zareže dijete prilikom urezivanja maternice. Zbog toga što djetetova pluća nisu ispražnjena stiskom mišićja porođajnog kanala (kao što je to pri vaginalnom porođaju), mnogo će više djece razviti ozbiljni sindrom respiratornog (dišnog) distresa koji predstavlja najvećeg ubojicu novorođenčadi uopće. Zato što liječnici nisu toliko dobri koliko bi voljeli biti, čak i uz pomoć ultrazvuka gestacijska starost djeteta (je li zrelo, tj. je li trudnoća dovoljno trajala) biva pogrešna i prečesto carski rez biva obavljen prerano što rezultira nezrelim djetetom. Nezrelost za život izvan maternice također je veliki ubojica djece i nosi visoki rizik za oštećenje mozga. Teško je zamisliti ženu koja je upoznata sa svim tim rizicima i još je uvijek spremna preuzeti rizik za sebe i svoje dijete odabirući carski rez za koji nema medicinskog razloga. Opstetričari su ustali u obranu „ženina izbora“, što je u svakom slučaju iznimno pozitivno, osim njihove tendencije da promiču „ženin izbor“ samo za ono što ionako žele učiniti. Primjerice, već godinama znanost daje prednost vaginalnom porođaju nakon carskog reza umjesto da se učini ponovni carski rez. Ipak, liječnici nikada nisu forsirali čekanje porođaja, nego daju prednost ponovljenom carskom rezu. Nagovarati ženu da pristane na operaciju bez medicinske indikacije glupo je koliko i opasno. Iako je legalno i etički da pacijent može odbiti tretman i onda kada je on medicinski opravdan, nikada pacijent nije imao pravo odabrati medicinski ili kirurški tretman koji nije medicinski opravdan. Liječnici nemaju obvezu izvesti nepotrebnu operaciju. „Ženin izbor“ posve je jasno ograničen težinom medicinske opravdanosti.

Dogodila se prava epidemija nepotrebnih carskih rezova zato što liječnici vole brza, kirurška rješenja za porođaj. Danas druga tehnologija u porođaju bilježi porast epidemijskih razmjera – epiduralni blok protiv porođajne boli (epiduralni ili spinalni blok za carski rez druga je priča jer to je tada anestezija izbora). Novi subspecijalizanti, opstetrički anesteziolozi, stasali su samo zbog primjene epiduralnog bloka u normalnom porođaju. Oni trebaju mnogo rodilja koje žele epiduralnu ako namjeravaju od toga živjeti (usput, u njihovu profesionalnom časopisu reklamira se iznajmljivanje privatnog zrakoplova). Ti novi specijalisti obilaze tečajeve za trudnice i preplavili su hodnike rodilištâ iskačući pred žene i nudeći im epiduralni blok. Njihovo nastojanje da prodaju svoj „proizvod“ uključuje tvrdnju da je epiduralni blok „siguran“. No koliko je uistinu siguran?

U 23 % ili u gotovo jedne od četiri žene koje su dobile epiduralni blok razviju se komplikacije. Jedna od neželjenih komplikacija je smrt – epiduralni blok za suzbijanje normalnog porođajnog bola rezultira tri puta većim mortalitetom nego pri normalnom porođaju. Jedan od 500 epiduralnih blokova rezultira privremenim neurološkim problemima kao što je paraliza; a jedan epiduralni blok na 500 000 prouzročit će trajnu neurološku štetu.

Te ekstremno teške posljedice epiduralnog bloka nisu baš tako uobičajene, no postoje one koje su češće ali manje ozbiljne – no ipak važne. Od 15 do 20 % žena kojima je dan epiduralni blok imat će vrućicu nakon porođaja što će rezultirati neželjenim provođenjem pretraga i antibiotskom terapijom u djeteta. Od 15 do 35 % žena ne može spontano mokriti nakon epiduralnog bloka i mora se kateterom prazniti mokraćni mjehur. Od 30 do 40 % svih žena koje su primile epiduralni blok ima jake bolove u leđima satima ili danima nakon porođaja, a 20 % od tog broja osjeća isti bol nakon godinu dana i dulje. Kako je porođajni bol osnovna komponenta prirodnih tjelesnih mehanizama za napredovanje porođaja, a epiduralni blok eliminira taj bol, on također eliminira i normalno napredovanje porođaja. Stoga je očekivano da porođaj s davanjem epiduralnog bloka traje dulje, što pokazuju i istraživanja. Kako normalni porođaj nije moguć uz epiduralni blok, četiri puta češće (u odnosu na normalni porođaj) izgon djeteta završava uporabom forcepsa ili vakuuma, dok je porast carskog reza dvostruk (u odnosu na normalni porođaj). Sve te intervencije, dakako, nose vlastite dodatne rizike i za majku i za dijete. Tako se može reći da žena koja primi epiduralni blok mijenja „brisanje“ porođajnog bola za dulji porođaj, a ako je na posljetku učinjen carski rez, za još dodatnog bola u danima nakon porođaja – a usto su ona i dijete izloženi mnogo većem riziku.

Dakle, epiduralni blok predstavlja ozbiljan rizik za majku. Postoje li rizici za dijete? Kako je malo vjerojatno da će žena odabrati način olakšavanja bola koji dovodi u opasnost njeno dijete, ženama se ne odaje da u 8 – 12 % porođaja uz epiduralni blok dijete pati od ozbiljne hipoksije (manjka kisika), što je zabilježeno elektronskim praćenjem fetalnog srca (CTG). American College of Obstetricians and Gynecologist, nakon što je razmotrena učestalost hipoksije fetusa pri davanju epiduralnog bloka majci, preporučuje i određuje trajni monitoring djeteta tijekom porođaja (kontinuirani CTG) kako bi se pravodobno uočila hipoksija fetusa.

Ima li taj manjak kisika trajne posljedice za dijete? Istraživanja su pokazala da u jednomjesečne djece majki koje su primile epiduralni blok neurološki test može pokazati manju moždanu štetu. Kako to otkriće još nije znanstveno potkrijepljeno, mogućnost da je to točno zabrinjavajuća je i žene koje za sebe žele porođaj „u epiduralnoj“ trebale bi to znati. Epiduralni blok nosi još jedan rizik, koji nalazimo i u drugim primjenama tehnologije u porođaju: tzv. „kaskadu intervencija“. To znači da primjena jedne intervencije vodi ka primjeni druge, a ta pak vodi sljedećoj intervenciji i tako dalje... Ako se, primjerice, počne s lijekom za izazivanje porođaja ili za njegovo ubrzavanje, to rezultira češćim i vrlo bolnim kontrakcijama. To pak rezultira potrebom za suzbijanjem bola, primjerice epiduralnim blokom, koji, kako smo vidjeli, vodi ka mogućnosti dovršenja porođaja forcepsom ili vakuumom što vodi k obveznoj izdašnoj epiziotomiji; ili porođaj završi carskim rezom. Sve te intervencije povećavaju mogućnost vrućice u poslijeporođajnom razdoblju što će uzrokovati provedbu dijagnostike i terapije antibioticima u novorođenčeta.

Postoje i druge kaskade intervencija tijekom porođaja. Primjerice, kontinuirana kardiotokografija vodi povećanju stope carskog reza, a to rezultira većim brojem porođene nezrele djece i većim brojem respiratornih distres sindroma, a rezultat je veći broj djece koji mora biti smješten na odjel intenzivne njege novorođenčadi (ili nedonoščadi). Lako je primijetiti da high-tech pristup porođaju zapravo stvara mnoge nove probleme. Umjesto da promijene svoje mišljenje, liječnici zaključuju da je porođaj prilično opasan, dok su ga zapravo oni učinili opasnim. To je najvažniji razlog što su porođaji u kući ili centru za rađanje, uz primalju kao glavnoga maternalnog skrbnika, povezani s veoma malim brojem rizičnih intervencija u porođaj – i zato su sigurniji.

Nijedan liječnik, ako želi biti iskren, neće sugerirati da primjena lijekova u porođaju ne nosi rizik. No u svojim nastojanjima da olakšaju ženama porodni bol, liječnici neizbježno prepisuju previše lijekova dok za olakšavanje bola postoje i mnogi nefarmakološki načini. Primjerice, znanost je potvrdila učinkovitost većeg broja tehnika koje ne uključuju upotrebu lijekovaa koje se mogu primijeniti tijekom porođaja, na primjer: neprestanu prisutnost primalje, prisutnost partnera u porođaju ili voljene osobe; sjedenje u toploj kupki ili tuširanje u stojećem položaju, slobodu kretanja i odabiranja položaja tijela; masažu; akupunkturu; refleksologiju. Nijedna od tih tehnika ne nosi rizik ni za majku ni za dijete i često ih promiču primalje, ali rijetko ih preporučuju liječnici.

Druge često upotrebljavane rizične tehnike, osim podrobnije opisanih, jesu lijekovi kojima se započinje ili ubrzava porođaj, izvlačenje djeteta pomoću forcepsa ili vakuum-ekstraktora i urezivanje međice (epiziotomija), no prostor ne dopušta da se osvrnemo na sve njih. U mojoj knjizi možete naći informacije o tome kako prikupiti valjane podatke o tehnologijama koje će vjerojatno biti primijenjene na vama tijekom trudnoće i porođaja.

Preneseno sa stranica Hrvatske udruge primalja

http://www.udrugaprimalja.hr