Dr. Marsden Wagner: Odabir profesionalne skrbi tijekom trudnoće, porođaja i babinja

12-10-2011


Što učiniti ako ste trudni i rađate u okolnostima u kojima se uporaba tehnologije čini prikladnom i ispravnom za vas, dijete i obitelj? Prvi je korak nalaženje odgovarajućeg profesionalca koji će nadzirati trudnoću i porođaj. Ključna je odluka koga ćete odabrati: obiteljskog liječnika, primalju ili opstetričara.

SAD i Kanada jedine su zemlje na svijetu u kojima vrhunski izučeni kirurzi zvani opstetričari prisustvuju većini normalnih porođaja (nisu jedini, tako je i u Hrvatskoj, op. prev.). Američkog opstetričara treba žaliti. On ili ona pokušava ženama biti sve: primarna zdravstvena služba za normalne, zdrave trudnice i rodilje, specijalist za komplikacije trudnoće i porođaja, specijalist za ženske bolesti i vrlo vješt kirurg. Nijedan liječnik na području zdravstvene skrbi ne pokušava zadržati kompetenciju na svim tim razinama, jer posve je nerazumno očekivati takvo što od ljudskog bića. Može li opstetričar obaviti šestosatnu operaciju „čišćenja zdjelice“, ginekološki operacijski zahvat nad ženom s odmaklim karcinomom i zatim požuriti u svoju ambulantu gdje će mirno i strpljivo savjetovati trudnu ženu o njezinu seksualnom životu? Vjerojatno ne.

Dok su američki opstetričari uložili mnogo truda da uvjere javnost kako su oni najsigurnije osobe za nadzor svih porođaja, znanstvena evidencija u tome ih ne podupire. Na primjer, velika znanstvena studija objavljena 1998. uzela je u obzir sve porođaje u SAD-u u jednoj godini – više od četiri milijuna. Budući da liječnici zaista trebaju voditi manji dio porođaja tijekom kojih će se razviti ozbiljne komplikacije, u istraživanje nisu uvršteni porođaji s komplikacijama i uzeti su u obzir samo oni niskorizični. U usporedbi s porođajima niskog rizika koje su vodili liječnici, među porođajima kojima su prisustvovale primalje zapažena je 33 % (1/3) manja smrtnost novorođenčadi. Nadalje, pri porođajima koje je nadgledala primalja rođeno je 31 % (gotovo 1/3) manje djece premale porođajne težine, što znači i manji broj retardirane i neurološki oštećene djece.

Ne postoji ni jedan jedini izvještaj u znanstvenoj literaturi koji pokazuje da je opstetričar sigurniji od primalje u niskorizičnoj trudnoći i porođaju. Pa ako spadate u onih 75 % žena s normalnom trudnoćom, sigurniji skrbnik za vas nije liječnik nego primalja.

Ako razmatrate porođaj u bolnici s opstetričarom kao ključnom osobom, upitajte ga koliko će vremena provesti s vama tijekom porođaja. Jedan od razloga iz kojeg je primalja općenito bolji izbor od opstetričara jest taj da će primalja sve vrijeme biti uz vas u bolnici, a opstetričar neće. Nevjerojatna ironija leži u tome da opstetričar zahtijeva da njegova pacijentica porođaj obavi u bolnici dok opstetričara koji bi trebao prisustvovati porođaju tamo uopće nema. Ako vaš opstetričar nije s vama u bolnici tijekom porođaja, gdje li je onda?

Već 50 godina SAD ima sljedeći sustav skrbi tijekom porođaja: kad ženi počne porođaj, ona odlazi u bolnicu gdje je prima opstetrička sestra (labor and delivery nurse – medicinska sestra koja radi u rađaonici, ali nije primalja po struci nego se školovala kao liječnikov asistent, op. prev.), koja vrši pregled. Potom zove opstetričara, koji je kod kuće ili u svojoj ambulanti (gdje obično pregledava normalne, zdrave trudnice). Opstetričar telefonom izdaje naloge sestri koja zatim pomaže ženi pri porođaju. Opstetričar će katkad, a katkad i ne, u određenom trenutku tijekom porođaja navratiti u rađaonicu i kratko „provjeriti“ rodilju. No posao je opstetričke sestre nadzirati porođaj i pozvati liječnika kad se trenutak izgona približi kako bi on žurno ušao, „uhvatio“ dijete u posljednjoj minuti i pobrao vrhnje (i novac) zato što je „porodio bebu“. Ako sestra prerano pozove liječnika i on mora besposleno čekati porođaj, ljuti se što zbog te sestre gubi vrijeme. Ali ako sestra pozove liječnika prekasno i dijete se rodi prije njegova dolaska, tada je bijesan.

Zašto je važno inzistirati da vaš opstetričar bude uz vas tijekom porođaja, a ne samo izgona djeteta? Istraživanje je pokazalo da telefonsko dogovaranje između sestre koja je u bolnici i opstetričara kojega ondje nema povećava mogućnost nesporazuma i pogreške u komunikaciji što ima popuno suprotan učinak na majku i dijete od željenoga. Ako je opstetričar vaš izbor a on ne može jamčiti da će osobno, ili njegov kolega zamjenik, biti fizički prisutan porođaju, a ne samo telefonom (on call), tratite novac i trebate naći nekog drugog (tko to može).

Ako sumnjate u ovaj opis porođaja u bolnici, slobodno upitajte više od 25 000 opstetričkih sestara u SAD-u. To su visokoškolovane profesionalne sestre koje rade uistinu nemoguć posao. One moraju nadzirati rodilju i pomagati pri porođaju i istodobno održavati liječnika sretnim pokrivajući činjenicu da liječnik nije nazočan većinu vremena i u većini slučajeva najmanje pridonese porođaju. Te sestre određuje činjenica da u svom radu nisu samostalne i ne smiju ništa učiniti bez liječnikova naloga.

Zato što su američki opstetričari uvijek imali opstetričke sestre da izvršavaju njihove naloge, sada kad se primaljstvo postupno ali sigurno vraća u ovu zemlju, opstetričari su razvili iskrivljeno shvaćanje primaljstva. Opstetričari vjeruju da su primalje također opstetričarevi asistenti, pa im sveudilj pokušavaju izdavati naloge. Ali rad primalja vrlo se razlikuje od rada opstetričkih sestara.

Primalje su samostalne profesionalne djelatnice koje pružaju primarnu maternalnu skrb i njihov je položaj analogan položaju obiteljskih liječnika na primarnoj razini zdravstvene zaštite. Kad obiteljski liječnik ustanovi šum na pacijentovu srcu i pošalje ga specijalistu kardiologu, to ne znači da je obiteljski liječnik kardiologov asistent i na neki način manje kompetentan, nego da su specijalnosti kardiologa i obiteljskog liječnika različite. Kardiolog predlaže tretman obiteljskom liječniku – a obiteljski liječnik i pacijent mogu ga i ne moraju prihvatiti. Kardiolog i obiteljski liječnik jednakovrijedni su profesionalci koji surađuju međusobno se poštujući i pružaju pacijentu najkvalitetniju skrb.
Prema tom načelu opstetričar ne izdaje naloge primalji ništa više nego što kardiolog izdaje naloge obiteljskom liječniku. Primalja može ženu uputiti opstetričaru zbog komplikacija, ali to primalju ne čini opstetričarevim pomagačem. Primalja i opstetričar tada surađuju kao jednakovrijedni profesionalni djelatnici.

Prevelik broj opstetričara to ne razumije pa nastavljaju naređivati primaljama što da učine, zapošljavajući ih i otpuštajući iz svojih klinika, izbacujući ih iz bolničke ekipe i optužujući ih da se bave medicinom bez licencije. Ako ste trudni, nemojte si dopustiti da se nađete usred tog profesionalnog bojnog polja. Ako je vaš izbor primalja, nađite onu koja ima najveću moguću autonomiju u obavljanju primaljske prakse. Ako je vaš izbor opstetričar, dobar način da ocijenite njegovu otvorenost prema vama i ženama uopće jest taj da od njega zatražite da vam kaže svoje mišljenje o primaljstvu.

Jedan od razloga zašto su primalje sigurnije od opstetričara jest taj što primalje upotrebljavaju daleko manje nepotrebne tehnologije. Budući da su opstetričari također i kirurzi, porođaj pretvaraju u kiruršku proceduru. Dokaz tome jest postupak koji rodilju pretvara u kirurškog pacijenta: stavljena je na leđa na krevetu koji je u biti preinaka operacijskog stola, često s nogama dignutim uvis i uglavljenim u nogare. Već više od 25 godina znanstvenici znaju da je to najgori od svih mogućih položaja za rodilju; u tom položaju djetetova glava pritišće glavnu krvnu žilu koja opskrbljuje maternicu i smanjuje količinu krvi i kisika koja dolazi do djeteta. Ako je rodiljino tijelo uspravno (sjedi, čuči ili stoji), krv i kisik nesmetano dolaze do djeteta, koštani dio zdjelice u položaju je koji omogućava bolje angažiranje i spuštanje glavice, i žena rađa „nizbrdo“ umjesto „uzbrdo“ i protiv sile teže. Dobar način da saznate ima li neka bolnica moderne stavove o rađanju jest da doznate u kojem se položaju žene nalazr tijekom porođaja i izgona. Ako je riječ o ležanju na krevetu na leđima, znači da ignoriraju znanstvene činjenice i još se pretvaraju da je porođaj kirurška procedura.

U 50 – 80 % porođaja u većini američkih bolnica primijenjen je jedan ili više kirurških postupaka što je još jedan dokaz da su opstetričari porođaj pretvorili u medicinski događaj. Ti postupci uključuju lijekove za počinjanje porođaja i za njegovo ubrzavanje, epiziotomiju (urezivanje međice kirurškim škarama kako bi se proširio vaginalni otvor), stavljanje vakuum-ekstraktora ili forcepsa na djetetovu glavu kako bi ga povukli van (možete samo zamisliti kakav je to rizik) i carski rez kako bi se dijete izvadilo rezanjem ženine prednje trbušne stijenke. U stvarnosti, ti kirurški postupci zaista su potrebni u otprilike 20 % svih porođaja. Kako su svi ti postupci rizični, njihova česta nepotrebna uporaba pri porođaju koji vodi opstetričar dovodi do takvog porasta umrle i oštećene novorođenčadi kakav se nikada neće pojaviti u porođajima koje je vodila primalja. Velik broj istraživanja pokazuje da primalje mnogo rjeđe upotrebljavaju intervencije u porođaju nego opstetričari. Dokaz je urezivanje epiziotomije. Do trećine Amerikanki koje prvi put rode u bolnici uz nadzor opstetričara imaju taj kirurški rez na svojim genitalijama. Opet, znanstveno je dokazano da je epiziotomiju potrebno učiniti u najviše 20 % žena, a najpovoljnija procjena je 5 %. Među primaljama samostalnim djelatnicama u SAD-u (to su one kojima opstetričari ne govore što da čine), učestalost epiziotomije je 2 – 20 %.

Je li uopće važno što primalje naprave toliko manje epiziotomija nego liječnici? Znanstveni podaci pokazuju da epiziotomija donosi obilnije krvarenje, više boli, češći trajni deformitet međice i rodnice te mnogo bolniji snošaj mjesecima, a ponekad i godinama. Također, nepotrebna epiziotomija oblik je seksualnog zlostavljanja. Neke ženske skupine u SAD-u s pravom su zabrinute zbog običaja rezanja i unakazivanja ženskih spolnih organa u nekim dijelovima Afrike. Ravnopravno valja promatrati i milijune američkih žena koje su pretrpjele unakazivanje genitalija – u porođaju su nepotrebno urezane rukom svog liječnika.

Dok primalje vjeruju ženskom tijelu i upotrebljavaju tako netehnološki način pomoći kao što je vještina ruku, i razumiju važnost „ostajanja“ u normalnom porođaju, opstetričari većinom ne vjeruju ženskom tijelu nego lijekovima i aparatima, upotrebljavaju visoku tehnologiju i potpuno su usredotočeni na pojavu nenormalnosti. Imati izvrsno osposobljena opstetričara za vođenje normalnog porođaja otprilike je toliko razborito kao i unajmiti specijalista pedijatra da vam čuva savršeno zdrava dvogodišnjaka tijekom vašeg večernjeg izlaska. Kao i opstetričar koji zdravoj ženi daje lijek za ubrzavanje porođaja, tako bi se i dadilja-pedijatar usredotočio na medicinski menadžment: kad robusni dvogodišnjak postane umoran i plačljiv, pedijatar bi mu mogao dati lijek da prije zaspe. Rezultat? U prvom slučaju dobivate medikalizirani porođaj (zapamtite, porođaj nije bolest), s mnogo nepotrebnih rizičnih intervencija i vrlo skupom medicinskom skrbi, a u drugome dobivate medikaliziranog dvogodišnjaka (biti dvogodišnjak također nije bolest), nepotrebnu rizičnu intervenciju i vrlo skupu dadilju.

Kad odlučujete o svom osnovnom skrbniku u trudnoći i porođaju, važno je upitati liječnike i primalje o njihovoj praksi: doznajte namjeravaju li vas pri porođaju polegnuti na leđa i koliko se često odlučuju za epiziotomiju, koliko za vakuum-ekstraktor i forceps, a koliko za carski rez. Ako ne znaju svoju statistiku intervencija u porođaj ili vam je ne žele reći, pazite se! Pazite na svaki pokušaj nadmoćnog stava koji vam sugerira da niste u stanju razumjeti sve te tehničke stvari, i rečenice tipa: „Vjerujte mi, ja sam doktor.“

 

Preuzeto sa stranica Hrvatske udruge primalja http://www.udrugaprimalja.hr/

O Marsdenu Wagneru možente nešto više saznati na http://www.midwiferytoday.com/bio/wagner.asp

Objavljeno 27. siječnja 2006.