Dokumenti: Primjedbe i smjernice

12-10-2011

 

 Udruga RODA
Hinka Wuertha 12, Zagreb
e-mail: roditeljirode@net.hr
tel: 091 586 3717

                                      

Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske
Ksaver 200 a, Zagreb
e-mail:
projekt-reforme@mzrh.tel.hr                

 

Predmet: Primjedbe na kliničke smjernice za trudnoću i porođaj

 

Poštovani,

Izuzetno cijenimo napore Ministarstva zdravstva i radne grupe za izradu smjernica, ka poboljšanju ovog vitalnog segmenta zdravstvene skrbi roditelja i novorođenčadi, te daljnjeg smanjivanja već izuzetno niskog mortaliteta u Hrvatskoj u svjetskim razmjerima, pogotovo u svjetlu kontinuirano opadajućeg nataliteta u Hrvatskoj. Slobodni smo uputiti nekoliko komentara, ispred udruge Roda, udruge roditelja i obitelji koja promiče dostojanstvenije uvjete za trudnice i roditelje u Hrvatskoj.

Naše glavno  opažanje  jest da se algoritmi u kliničkim smjernicama odnose na sprečavanje i liječenje zastoja u porodu, a nema smjernica za normalni porod. Porod je normalni fiziološki proces, koji samo u jasno definiranim slučajevima medicinskih komplikacija zahtijeva intervencije. Prilažemo zaključke s tribine “Bolnica – prijatelj majke” kao i smjernice Svjetske zdravstvene organizacije o skrbi kod fizioloških poroda. Naše primjedbe baziramo na nekoliko temeljnih postavki:

1) Smatramo da fiziološki porod treba biti norma, da treba precizno opisati tijek prirodnog poroda kao uzor, da neinterveniranje treba biti rutina i praksa, a prije svega da rodilja i beba trebaju biti informirani i aktivni subjekti, a medicinsko osoblje pomoć i suradnja majci i bebi. Želimo da jasno napismeno stoji da je rodilja tijekom čitave trudnoće, poroda, babinja, poslovno sposobni subjekt, te da se nikakve medicinske intervencije ne mogu obavljati bez njenog informiranog i educiranog pristanka. U slučaju hitnosti, kao i inače u hitnom medicinskim slučajevima, suprug ili rodbina daju pristanak.

2) Smatramo da rukovodeća etika države, medicinske struke uopće i  osoblja pri porodu treba biti nenasilje prema bebi i mami. Pod tim etičkim načelom podrazumijevamo pridržavanje smjernica baby friendly i mother friendly bolnica, maksimalno koliko je to moguće s obzirom na ograničene uvjete u hrvatskim bolnicama. Nenasilje nad majkom, sukladno smjernicama WHO¹, uključuje suzdržavanje od nepotrebnih i štetnih postupaka kao što su klistir i brijanje, sputavanje slobodnog kretanja kontinuiranim CTG-om, uskraćivanje hrane i vode, rutinska upotreba oksitocina, amniotomije, epiziotomije, tiskanja djeteta van naslanjanjem liječnika na trbuh. Nenasilje nad djetetom isključuje udaranje djeteta nakon izgona da bi udahnulo, rezanje pupokovine dok još pulsira, odvajanje majke od djeteta odmah nakon poroda i uopće tijekom babinja, hranjenje djeteta umjetnom hranom. 

3) Smatramo da smjernice trebaju biti što je više moguće sukladne preporukama Svjetske zdravstene organizacije. SZO bazira svoje preporuke na mnogobrojnim znanstvenim istraživanjima kao i na praksi provođenja tih smjernica u razvijenim i nerazvijenim zemljama, te je meritoran autoritet u poboljšanju zdravstvene skrbi.

4)  Materijalna ograničenja (financijska, prostorna, ljudskih resursa) smatramo važnim elementom smjernica. Naši prijedlozi poboljšanja ne iziskuju dodatne materijalne troškove, povećanje broja kreveta ili osoblja. Dapače, prijedlozi uglavnom znače uštede i smanjivanje troškova bolnicama.

5) Konačno, iako nije direktno vezano za smjernice, željeli bismo dignuti glas protiv slabe materijalne stimulacije liječnika i medicinskog osoblja, kao i loših materijalnih uvjeta u kojima rade. Nizak udio izdvajanja za zdravstvo u odnosu na bruto društveni proizvod, u oštrom je kontrastu s vrhunskim rezultatim koje hrvatski liječnici postižu u zastarjelim, često improviziranim uvjetima. Stoga pozdravljamo svako materijalno poboljšanje zdravstvene struke.

Medicinske intervencije u algoritmu 'Dijagnoza, sprečavanje i liječenje zastoja u porodu' opravdane su, jer se odnose na porod s poteškoćama.  No, visok postotak korištenje metoda indukcije poroda u Hrvatskoj sugerira da je zastoj u porodu definiran preširoko, pa dijelom zahvaća i fiziološke porode koji bi, uz malo strpljenja, prošli bez intervencija. Statistike kojima treba težiti su²:

• Postotak induciranih poroda ne bi smio biti veći od 10%
• Postotak izvođenja epiziotomije ne bi smio biti veći od 20%
• Postotak izvođenja SC ne bi smio biti veći od 10%, ako je županijska/gradska bolnica i ne veći od 15% ako je specijalizirana bolnica za ženske bolesti i porode.

Zahvati poput primjene sintetskog oxitocina, amniotomije, epiziotomije se u hrvatskim bolnicama izvode rutinski i rodilje ih često nemaju pravo odbiti³, s postocima koji se približavaju 80%, što je nepotrebno, štetno, a konačno i iziskuje materijalne troškove. Stoga predlažemo da se zastoji u porodu definiraju cjelovitije, a ne samo kroz vremenski napredak. Krute i okrugle mjere napretka (2 sata, 1 cm) primjerenije su automatskom upravljanju nekog tehnološkog postrojenja, a ne delikatnom, subjektivnom, intimnom, jedinstvenom procesu kao što je porod. Što kada su trudovi redovni, jaki i otvaranje normalno protiče, ali se rodilja otvara 1 cm svakih 3 sata? Što ako je majka potpuno iscrpljena (bez obzira što su CTG i kontorola oksigenizacije u redu), i otvara se 1 cm u 2 sata? Definiranje usporenog poroda isključivo prema dužini trajanja trudova nije u redu.

Jasno definiranje fiziološkog tijeka poroda, prvi je korak u suštinskoj, široj reformi tog segmenta, čiji je konačni ishod omogućavanje rađanja kod kuće za trudnice koje su niskorizične. Samo visok postotak prirodnih poroda, bez liječnika, uz prisustvo babice kod kuće, doista znači suštinsku reformu tog segmenta zdravstva. Sve ostalo su kozmetička poboljšanja i olakšavanje majci i djetetu inherentno neprirodne situacije poroda u bolnici. Osim ugodnijeg, bezbolnijeg i nenasilnijeg poroda za žene i djecu koje rađaju kod kuće, taj pristup znači i uštede u prenapregnutom državnom proračunu i oslobađanje medicinskih kapaciteta, osoblja i financija za žene koje doista imaju komplikacije pri porodu i moraju imati pristup primjerenom medicinskom tretmanu. Rodilje rizičnih trudnoća i novorođenčad s poteškoćama upravo su onaj segment gdje medicinski pristup porodu dolazi do izražaja.  Opterećivanjem bolnica i osoblja fiziološkim porodima, uskraćene su i rizične rodilje, kao i rodilje koje rađaju prirodnom putem. 

Za sada, predlažemo da se u algoritam za fiziološke porode, iako nisu strogo medicinske intervencije, ali su postojeće prakse, sukladno smjernicama WHO¹, uključi:

• smjernice nazvati 'trudnoća, porod i babinje', kako bi se problemi neonatalne skrbi uključili u ramatratranje
• kod prijema trudnicu ne treba rutinski klistirati i brijati
• ponuditi uklanjanje bolova nekim oblikom analgezije/anestezije, trudnica može odbiti analgeziju, ali se u svakom trenutku ima pravo predomisliti. Promicati ne-farmakološke  postupke obezboljivanja
• poticati prisutnost partnera na porodu
• uvesti mogućnost doule (žene koja je već rodila, medicinskog laika, ali educirane za prisustvo porođaju)
• omogućiti ženi privatni angažman babice, koja će biti uz ženu tijekom preparacija za porod, samog poroda i kasnije
• ne inducirati porod prije 42. tjedna ako je nalaz uredan
• omogućiti rodilji da se kreće tijekom I porodnog doba, ne uskraćivati joj hranu i vodu, CTG obavljati povremeno, a ne kontinuirano
• nakon izgona, tijekom pulsacije pupkovine, ako je dijete ispod razine majke, tijekom nekoliko minuta dijete je opskrbljeno kisikom i ima vremena prodisati. Naglim rezanjem pupkovine djetetov mozak naglo ostaje bez kisika što izaziva šok i stres.
• dijete obavezno ostaviti s majkom prvih nekoliko sati nakon poroda i u tom periodu omogućiti prvo dojenje, s tim da se toplim kompresama spriječi pothlađivanje
• omogućiti majci i djetetu da su kontinuirano zajedno tijekom boravka u bolnici, što uključuje i prvu noć. Skučeni uvjeti u nekim bolnicama mogu se riješiti krevetićima za djecu koja se montiraju na majčin krevet tako da zauzimaju prostor samo u visinu
• promicati i poticati dojenje
• majka može odbiti BCG i vađenje krvi djetetu, pogotovo ako se to radi tijekom odvojenosti majke od djeteta. To su invazivni postupci koje poslovno sposobna osoba može odbiti, odnosno roditelj u ime svog djeteta. Država nema pravo povrijediti tjelesni integritet poslovno sposobne osobe u ime nekog višeg cilja.

Između fizioloških i patoloških poroda ne postoji čvrsta distinkcija. Postoje situacije povećanog rizika (zadak, blizanci i sl.), u kojima rodilja i bebe također ima pravo na nenasilan, prirodni porod, u granicama mogućnosti. Ponovo se pozivamo na prve dvije postavke, sukladno smjernicama WHO¹, a to je da je prirodni porod norma, sve dok ne nastupe jasno definirane poteškoće, te da se medicinske intervencije moraju obavljati nenasilno.

Algoritam za komplikacije pri porodu treba uključivati i jasno definirati djelovanja pri različitim komplikacijama. Rodilja koja ima komplikacije ili sa bebom postoje poteškoće, ima pravo biti promptno informirana o problemu, mogućim smjerovima djelovanja i vjerojatnostima ishoda. Informacija rodilji treba biti jasna, cjelovita, koliko u tom trenutku osoblje zna, mora biti komunicirana jednostavnim nemedicinskim jezikom. Pravo na  podršku rodilji bilo od strane supruga/partnera/obitelji bilo od udruge za podršku roditeljima s tim specifičnim problemom (ako takva postoji), jače je od kućnog reda bolnice koji inače ne dopušta takve kontakte. Čitavo vrijeme rodilja ima pravo znati status djeteta, kao i opcije koje su trenutačno na raspolaganju. Neprihvatljivo je da rodilja sazna za problem tek na prvom dojenju. Rizične trudnice od najranije spoznaje rizika od strane medicinskog osoblja imaju pravo znati vjerojatnosti ishoda, kako bi se od početka imale vremena pripremiti. Imaju pravo znati da li je razina tehnološke opremljenosti lokalne bolnice dovoljna za uspješan ishod u konkretnom rizičnom slučaju.

Literatura:

¹ http://www.who.int/reproductive-health/publications/MSM_96_24/
MSM_96_24_table_of_contents.en.html

² http://www.motherfriendly.org/Ten_Questions/
tenquestions.html

³ Stanojević M. Gynaecologia et Perinatologia